Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

С детальной информацией, касающейся анатомии сустава 1-го пальца стопы (1-го ПФС), вы можете ознакомиться в разделе, посвященном, посвященном анатомии стопы и голеностопного сустава.

Остеоартроз — это заболевание, характеризующееся травмированием хряща сустава. Суставной хрящ покрывает сочленяющиеся друг с ином (образующие сустав) поверхности костей. Он обеспечивает плавное и свободное скольжение поверхностей суставов друг сравнительно друга. Травмирование хряща делает поверхности суставов неровными, увеличивает их взаимное трение и, как следствие, ведет к их скорому изнашиванию, что, в следующую очередь, делается причиной воспаления, болезненных ощущений и разрушения сустава.

Остеоартроз 1-го плюснефалангового сустава (Hallux rigidus) — это остеоартроз сустава 1-го пальца стопы.

Hallux — это латинское название 1-го пальца стопы. Rigidus в переводе с латинского значит «жесткий, анемичный». Таким образом, Hallux rigidus значит «анемичный 1-й палец стопы», что и является типичным проявлением остеоартроза 1-го плюснефалангового сустава.

Hallux rigidus — это второе по популярности (после вальгусной деградации 1-го пальца) заболевание 1-го пальца стопы, и кроме того чаще встречающееся разрушительное заболевание стопы.

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus) Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

На данных рентгенограммах показаны: А — естественный 1-й ПФС; В — 1-й ПФС с симптомами умеренно выраженных разрушительных изменений (зеленая стрелка); С — терминальная степень остеоартроза 1-го ПФС с выраженными костными изменениями

Любой аспект, приводящий к травмированию хряща сустава 1-го ПФС, в финальном итоге ведет к прогрессированию остеоартроза 1-го ПФС (Hallux rigidus).

Наиболее распространенными из подобных аспектов являются:

  • первоначальный остеоартроз (вместе с тем причина его остается неизвестной);
  • ревматоидный артрит/системные септические заболевания соединительной ткани;
  • посттравматический остеоартроз (после перенесенного перелома или иной травмы);
  • подагра/псевдоподагра;
  • тяжелая и продолжительно существующая вальгусная деформация 1-го пальца;
  • нечасто прогрессирует вторично после травмы 1-го пальца.

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

Здесь показаны рентгенограммы обеих стоп пациента с вальгусной деформацией 1-го пальца правой стопы. Обратите внимание на отсутствие разрушительных изменений 1-го ПФС левой стопы (белый круг) и на симптомы остеоартроза справа (желтый круг)

Типичными симптомами остеоартроза 1-го пальца стопы являются:

  • болезненная зажатость движений 1-го пальца в утренние часы;
  • снижение боли и увеличение объема движений с началом активности, тем не менее позже боль и зажатость становятся непрерывными;
  • увеличение боли в холодную и влажную погоду;
  • увеличение боли при нагрузке весом, во время стояния и ходьбы;
  • увеличение боли в момент отталкивания 1-м пальцем от пола во время ходьбы, т. е. когда случается тыльное сгибание 1-го пальца;
  • ограничение активности (уменьшение расстояния прогулок, неспособность заниматься спортом);
  • хромота;
  • наличие болезненного костного выступа на тыльной поверхности сустава (дорзальный остеофит).

3) Снижение объема движений в суставе (тугоподвижность).

4) Изменение формы сустава (деформация).

5) Ощущение онемения или стреляющая боль, спровоцированные сдавлением тыльного кожного нерва 1-го пальца дорзальным остеофитом.

6) Центральная метатарзалгия.

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

Типичный вид стопы при остеоартрозе 1-го ПФС (обратите внимание на отек сустава)

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

Внешний вид стопы пациента с остеоартрозом 1-го ПФС — отлично заметен болезненный костный выступ на тыльной поверхности сустава (дорзальный остеофит)

В клинической медицине принято дифференцировать те или другие заболевания на степени. Выполняется это в следующих целях:

  • оценка тяжести заболевания;
  • точность ведения медицинской документации;
  • мониторинг развития заболевания;
  • облегчение общения между специалистами, занимающимися идентичными проблемами;
  • в отдельных случаях – для оценки прогноза заболевания;
  • также в отдельных случаях – для определения тактики лечения.

У нас принята следующая дифференциация остеоартроза 1-го ПФС:

  • 0 степень – определённая зажатость движений, отсутствие рентгеновских изменений;
  • 1 степень — возникновение болезненных ощущений в крайних положениях сустава, в наименьшей степени выраженные рентгеновские изменения (малый дорзальный остеофит);
  • 2 степень — умеренно выраженная боль в крайних положениях, легкие или сбалансированные рентгеновские изменения;
  • 3 степень — непрерывная умеренная или выраженная боль, выраженные рентгеновские изменения;
  • 4 степень — выраженная боль, выраженное ограничение движений, тяжелая костная деформация на рентгенограммах.

Центральная метатарзалгия

У многих пациентов с остеоартрозом 1-го ПФС организм компенсирует болезненные и ограниченные движения в данном суставе за счет его разгрузки.

1-й ПФС во время ходьбы в норме принимает на себя 40–50% нагрузки, приходящейся на стопу; при беге и прыжках эта нагрузка еще выше. Если функция сустава нарушается, то эту нагрузку должны принять на себя иные анатомические структуры.

Подобными анатомическими структурными системами становятся прочие плюсневые кости и малые ПФС, начиная со второго.

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

Рентгенограмма, иллюстрирующая перераспределение нагрузки при центральной метатарзалгии

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

На данном фото справа (левая стопа) видны симптомы перераспределения нагрузки с 1-го ПФС (белая стрелка) на вторую плюсневую кость (зеленая стрелка)

Дополнительные способы изучения помогают доказать диагноз, оценить тяжесть заболевания и в случае необходимости способны быть использованы в ходе предоперационного планирования.

Обычная рентгенография

Рентгенография является скорым и результативным способом диагностики остеоартроза 1-го ПФС. На ранних этапах заболевания, когда имеет место септический процесс без очевидных симптомов структурных изменений сустава, рентгенограммы способны не выявить аномалии. Большая часть же пациентов обращаются за помощью уже со в той или другой стадии выраженными структурными изменениями.

Рентгеновские симптомы остеоартроза включают следующие изменения:

  • сужение суставной щели;
  • субхондральный склероз;
  • субхондральные кисты;
  • остеофиты;
  • деформация (изменение формы сустава)

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

Рентгенограмма пациента с остеоартрозом 1-го ПФС и массивным костным выростом на тыльной поверхности сустава (дорзальный остеофит)

МРТ для постановки диагноза как правило нет необходимости. Периодически на ранних этапах заболевания с минимальными рентгеновскими изменениями МРТ даёт возможность диагностировать травмирование хряща сустава и иные симптомы деградации сустава. МРТ даёт возможность получить высококачественные статичные изображения тканей сустава.

МРТ наиболее информативна в отношении диагностики:

  • дефектов хряща сустава;
  • центральных дефектов поверхности суставов;
  • реактивных костных изменений;
  • выпота в полость в суставе;
  • синовита;
  • любых иных аномальных изменений.

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

МРТ 1-го ПФС с симптомами повреждения хряща центральной части поверхности суставов головки 1-й плюсневой кости

УЗИ является скорым, необременительным и неинвазивным способом оценки состояния мягкотканных анатомических структурных систем.

УЗИ информативно в отношении диагностики:

  • септических изменений внутренней выстилки сустава (синовита);
  • выпота (свободной жидкости) в суставной полости;
  • аномальных изменений окружающих сустав мягкотканных структурных систем (к примеру, теносиновитов).

Течение остеоартроза 1-го ПФС крайне вариабельно: определенные пациенты отмечают достаточно скорое развитие, тогда как у иных этот процесс может занимать многие годы.

Изменения сустава, связанные с остеоартрозом, непоправимы. Сустав уже никогда не станет таким, каким он был ранее. Тем не менее далеко не во всех случаях разрушительные изменения проявляют себя клинически. Определенные пациенты отмечают уменьшение подвижности пальца при в наименьшей степени выраженных болезненных ощущениях, они легко справляются с этой проблемой за счет модификации своей активности. Иные же отражают выраженный синдром болей и существенные ограничения активности.

К ортопеду, специализирующемуся в хирургии голеностопного сустава и стопы, вам следует обратиться при наличии у вас одного или более из следующих состояний:

  • боль, понижающая свойство вашей жизни;
  • боль, отражающаяся на вашей работоспособности;
  • усиление испытываемых вами болезненных ощущений;
  • боль в ночное время;
  • боль в состоянии покоя;
  • неспособность делать физические упражнения и заниматься спортом на том уровне, на котором вам бы хотелось;
  • прогрессирование деградации стопы или голеностопного сустава;
  • возникновение отека, причины которого вы не знаете;
  • вы не знаете, чтo у вас (что является причиной ваших признаков заболевания);
  • нецелесообразность традиционных процедур (покой, время, прием антисептических медикаментов и физиотерапия);
  • проблемы с подбором и ношением обуви.

По мере развития деградации и уменьшения подвижности сустава в процесс вовлекаются соседние суставы, где также прогрессируют разрушительные изменения.

Центральная метатарзалгия

Пациенты способны отмечать лишь самые малые болезненные ощущения в области сустава 1-го пальца в связи с тем, что они при ходьбе не нагружают его, перераспределяя нагрузку на иные кости стопы (плюсневые кости). На этом фоне может развиться симптоматика, объединяемая термином центральная метатарзалгия.

Как уже отмечалось, центральная метатарзалгия появляется из-за перераспределения нагрузки с 1-го пальца и переноса ее на прочие плюсневые кости, начиная со второй.

У пациентов с центральной метатарзалгией способны прогрессировать следующие состояния:

  • синовит 2-го ПФС – нередко;
  • синовиты 2-го и 4-го ПФС – менее часто;
  • неврома Мортона;
  • межплюсневый бурсит;
  • стрессовые изменения 2-й плюсневой кости;
  • стрессовый перелом 2-й плюсневой кости;
  • остеоартроз 2-го ПФС;
  • остеоартроз суставов среднего отдела стопы;
  • деформация малых пальцев стопы (молоткообразная или когтеобразная).

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

Зоны развития изменения при центральной метатарзалгии: А — синовит 2-го ПФС; В — стрессовые изменения/перелом 2-й плюсневой кости; С — остеоартроз 2-го ППС; D — межплюсневый бурсит; Е — неврома Мортона, F — деформация пальца.

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

А — стрессовый перелом 2-й плюсневой кости на фоне центральной метатарзалгии, ставшей результатом остеоартроза 1-го ПФС; В — консолидация перелома после сделанного артродеза 1-го ПФС

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus) Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

Последствия нелеченого остеоартроза 1-го ПФС: А — неустойчивость/синовит 2-го ПФС; В — остеоартроз 2-го ПФС; С — остеоартроз суставов среднего отдела стопы

В задачи традиционного лечения остеоартроза 1-го ПФС входят устранение болезненных ощущений и возвращение к всесторонней активной жизни, в т. ч. по возможности — к занятиям спортом. Наиболее результативно оно на ранних этапах заболевания.

Традиционное лечение во всех случаях должно служить первой линией терапии. Варианты его включают:

Модификация активности

Временный интервал в занятиях теми видами спорта или активности, которые стали причиной прогресса признаков заболевания. Отказ от высокоинтенсивных нагрузок, связанных с перегрузкой, скручиванием или сгибанием 1-го пальца стопы.

Смена обуви

Применение обуви с жесткой подошвой, минимизирующей движения 1-го пальца, даст возможность облегчить признаки заболевания. Обувь с обширным и просторным носком может применяться при любых деформациях и даст возможность элиминировать сдавление болезненных участков стопы. Применение обуви с закругленной подошвой также даст возможность снизить выраженность признаков заболевания. И если вы еще этого не сделали, то исключите или по меньшей мере сведите к минимуму время ношения обуви на высоком каблуке.

Ортопедические стельки

Персональные жесткие ортопедические полустельки с продолжением для 1-го пальца (стельки Мортона).

Нестероидные антисептические медикаменты

Назначение нестероидных антисептических медикаментов даёт возможность уменьшить выраженность неуютных ощущений за счет устранения явлений воспаления у пациентов с остеоартрозом сустава 1-го пальца стопы.

Анальгетики

Прием парацетамола и иных анестезирующих медикаментов даёт возможность снизить выраженность болезненных ощущений.

Дополнительные средства опоры

Применение при ходьбе дополнительных средств опоры (трости) даёт возможность разгрузить больной сегмент конечности.

Коррекция веса

Также обеспечивает разгрузку травмированного сегмента конечности.

Хондропротекторы

На текущий момент среди пациентов с разрушительным травмирование суставов набирает распространённость применение разных хондропротеткторов. Естественный суставной хрящ включает в себе такие вещества, как глюкозамин и хондроитин. Считается, что прием включающих эти вещества медикаментов даёт возможность нормализовать состояние травмированных участков хряща.

В ходе проведенных на эту тему множественных клинических изучений были получены самые различные результаты, тем не менее в целом на их основании можно предположить, что глюкозамин и хондроитин, быстрее всего, результативны. Если вы полагаете о том, чтобы начать принимать глюкозамин и хондроитин, то вначале советуем обратиться за советом к своему лечащему медицинскому специалисту. Если по истечении трех месяцев приема улучшения не наступит, прием оптимальнее закончить. Если вы обнаружите положительное изменение, то прием можно продолжить.

Помните, что хондропротекторы также способны вызывать второстепенные эффекты, и перед началом приема рациональность его оптимальнее обсудить со своим лечащим медицинским специалистом.

Иные варианты лечения

Нет ни одного способа лечения, который бы раз и навсегда, оперативно и результативно излечивал остеоартроз. По этой причине медицинская наука и практикующие медицинские работники ни на миг не останавливаются в поиске новых и более результативных способов лечения этого заболевания.

Возникают новые способы лечения, которые оперативно набирают распространённость, тем не менее по прошествии нескольких лет устаревают или выходят из моды, так и не оправдав возложенных на них надежд.

В условиях нашей клиники мы не используем и не проводим апробацию каких-либо новых методик лечения остеоартроза. При этом советуем с осмотрительностью относиться к любым сравнительно малоизученным способам лечения, доказательств результативности которых может быть недостаточно или не быть совсем. Пациенты, соглашающиеся на эти новые способы лечения, должны осознавать, что делают они это на свой свой страх и риск.

Существует некоторое количество вариантов лечения, включающих местную инъекционную терапию остеоартроза 1-го ПФС.

Местное инъекционное введение глюкокортикоида и локального анестетика и редрессация сустава под лучевым надзором в условиях общей анестезии

Такое введение медикаментов применяется как с врачебной, так и с диагностической целью. Глюкокортикоиды дают возможность уменьшить выраженность воспаления и устранить болезненные ощущения. Локальный анестетик провоцирует анестезию той или другой области тела на период от 12 до 48 часов.

Результативность глюкокортикоидов в отношении устранения болезненных ощущений предсказать непросто, тем не менее их использование отличается достаточно низким риском осложнений и с этой точки зрения выглядит очень заманчивым вариантом лечения, к возможностям которого есть смысл прибегнуть прежде чем, как будет сделан выбор в пользу более инвазивного хирургического вмешательства. Эффект локальных анестетиков, наоборот, достаточно предсказуем. Если в суставе есть причинная зона повреждения, то анестетик целиком устраняет имеющиеся признаки заболевания на период от 12 до 48 часов. Если же устранения признаков заболевания не произойдет, то появляется вопрос о корректности поставленного диагноза.

Глюкокортикоиды при непосредственном введении в больной остеоартрозом сустав снижают воспаления и понижают выраженность болезненных ощущений. Они наиболее результативны на ранних этапах заболевания.

Фактически все инъекции внутрь сустава в нашей клинике мы проводим в условиях кратковременной (1 минута) общей анестезии, так, как сам процесс введения медикамента в пораженный сустав достаточно нежелателен. Пока вы будете спать, в сустав под рентгеновским надзором будет введена маленькая игла. После чего в полость в суставе вводится малый объем рентгенконтрастного медикамента. Выполняется это для того, чтобы удостовериться, что игла находится в суставной полости. Затем по игле вводится смесь глюкокортикоида и бупивакаина (продолжительно действующий локальный анестетик). Такая техника введения медикаментов абсолютно необременительна для пациентов и предельно результативна с клинической точки зрения, так, как у нас не появляется сомнений сравнительно того, куда был введен медикамент.

Локальный анестетик провоцирует анестезию области тела, в которую он вводится, продолжающуюся на протяжении 12–48 часов. Такое действие анестетика является отлично предсказуемым, тогда как длительность действия глюкокортикоида предсказать не представляется возможным. Это может быть месяц, некоторое количество месяцев или даже год и более.

Также вместе с инъекционным введением медикаментов осуществляется редрессация сустава, целью которой являются растяжение суставной капсулы и увеличение объема движений.

Уколы осуществляются с интервалами не меньше 6 месяцев.

Более детальная информация, касающаяся местной инъекционной терапии и вероятных ее осложнений, показана здесь.

Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

А — введение иглы в полость 1-го ПФС; В — введение рентгенконтрастного медикамента констатирует положение иглы в суставной полости

Введение под лучевым надзором протезов синовиальной жидкости

В здоровом суставе во всех случаях содержится малое количество жидкости, играющей роль смазки. Это синовиальная жидкость. Основным элементом синовиальной жидкости является вещество, именуемое гиалуроновой кислотой. Эта кислота не только играет роль смазки, но также владеет амортизационными качествами, оптимизируя рассредоточение приходящейся на сустав нагрузки.

Представлено, что у людей с разрушительными травмирование суставов содержание гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости снижается.

Протезы синовиальной жидкости являют собой медикаменты гиалуроновой кислоты, которые вводятся в полость больных остеоартрозом суставов. Процедура осуществляется таким же образом, как и введение глюкокортикоидов, т. е. в условиях общей анестезии и под лучевым надзором.

Более детальная информация, касающаяся местной инъекционной терапии и вероятных ее осложнений, показана здесь.

Своевременное лечение представлено пациентам, для которых оказалось нерезультативным традиционное лечение.

Пациенты должны отдавать себе отчет в том, что выбор в пользу своевременного лечения должен быть досконально обдуманным.

К любому варианту своевременного лечения нужно в обязательном порядке подходить взвешенно, отдавая предпочтение во-первых менее инвазивным и травматичным вмешательствам.

Существует некоторое количество вариантов своевременного лечения, каждый из которых выбирается в зависимости от персональных аспектов пациента и степени заболевания:

  • 0-1 степень — редрессация в условиях общей анестезии и местная инъекционная терапия.
  • 1-2 степень:
  • хейлэктомия — удаление излишних костных выростов (остеофитов) и травмированных тканей сустава;
  • микрофрактуринг — хирургическая технология восстановления хряща сустава, состоящая в образовании в области дефекта хряща микропереломов подлежащей субхондральной костной пластины. Это ведет к образованию в области дефекта свертка крови, высвобождению аспектов роста и содействует образованию нового хряща;
  • разные виды остеотомий, котрые снижают нагрузку на сустав или клиновидная остеотомия Моберга.
  • 3-4 степень:
    • артродез 1-го ПФС;
    • гемиартропластика 1-го ПФС;
    • тотальное эндопротезирование 1-го ПФС.
    • Если сказать обобщенно, то пациенты, отмечающие болезненные ощущения в области большого остеофита на тыльной поверхности 1-го ПФС и ограничение объема движений 1-го пальца при отсутствии боли в среднем (между тыльным и подошвенным сгибанием) положении пальца, считаются кандидатами на суставосберегающую операцию — хейлэктомию — или декомпрессирующую первый плюснефаланговый сустав остеотомию.

      Пациентам, отмечающим непрерывную боль, в т. ч. в среднем положении пальца, представлен артродез 1-го ПФС или гемиартропластика.

      Хейлэктомия

      Хейлэктомию можно назвать «наведением порядка» в суставе. Эта операция включает следующие этапы:

      • удаление большого дорзального остеофита головки 1-й плюсневой кости;
      • резекция дорзальной 1/3 поверхности суставов головки 1-й плюсневой кости;
      • синовэктомия (удаление воспаленной внутренней выстилки сустава);
      • удаление свободных суставных тел;
      • удаление излишних костных разрастаний на тыльной поверхности проксимальной фаланги 1-го пальца.

      Результативность данной операции составляет порядка 85%. Под результативностью понимаются устранение болезненных ощущений и восстановление приемлемого объема движений 1-го пальца. У 15% пациентов симптоматика сохраняется или возвращается снова в связи с развитием разрушительного травмирование сустава и сохранением зон травмированного хряща в центральной части сустава.

      Операция может осуществляться малоинвазивно или с применением мини-открытого доступа. По возможности мы во всех случаях пытаемся такие операции делать в наименьшей степени инвазивно.

      Хейлэктомия владеет следующими достоинствами:

      • сохранение сустава;
      • сохранение движений в суставе;
      • сохранение стабильности сустава;
      • эта операция не ведет к усложнению любых иных последующих вмешательств на суставе, если таковые потребуются.

      Операция осуществляется в условиях общей анестезии и является, по существу дела, «амбулаторной».

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      Рентгенограмма стопы: А — отмечен большой дорзальный остеофит; В — схематично представлены участки кости, резецируемые в ходе хейлэктомии

      Такая операция более результативна у пациентов, имеющих травмирование хряща только в периферических отделах сустава, — эти участки способны быть удалены в ходе операции. При центральных дефектах хряща эффект не так выражен и заболевание продолжает развиваться, вовлекая в процесс новые отделы сустава.

      Микрофрактуринг

      Эта методика осуществляется синхронно с хейлэктомией. У ряда пациентов, у которых центральные дефекты хряща достаточно невелики, замыкание (артродез) сустава ненужно, так, как большая часть поверхностей суставов всё же имеют здоровый хрящевой покров, а объем движений в суставе достаточно существенный.

      Микрофрактуринг используется при вмешательствах на тазобедренном, суставе колена и суставе 1-го пальца стопы. Он состоит в удалении травмированного (свободного, рыхлого и отслоенного) хряща и образовании в подлежащей костной пластине микроотверстий. Через эти отверстия зона дефекта заполняется клетками костного мозга, образовывается сверток крови, богатый аспектами роста, что активизирует образование новой ткани хрящей. Новообразованный хрящ именуется волокнистым хрящом и по структурной системе напоминает рубец на коже. Он, разумеется, различается по своим качествам от естественного хряща сустава, тем не менее это всё же оптимальнее, чем абслолютно ничего. Основные его характеристики такие же, как у естественного гиалинового хряща, тем не менее он не такой крепкий и долговечный.

      В кратко- и среднесрочном периодах хорошие и превосходные результаты наблюдаются у 75% пациентов. Долговременные результаты лечения предсказать непросто. Эта операция является хорошим вариантом для пациентов, об артродезе или эндопротезировании у которых рассказывать пока рано.

      Операции по декомпрессии 1-плюснефалангового сустава

      Под декомпрессией сустава 1-го пальца имеют в виду хирургическое вмешательство, нацеленное на уменьшение давления друг на друга поверхностей суставов первой плюсневой кости и фаланги крупного пальца стопы. Декомпрессия достигается маленьким укорочением плюсневой кости. В практике как правило используется укорачивающая SCARF остеотомия. В конечном результате снижения длины плюсневой кости суставная щель расклинивается и расширяется, а объем движений в суставе крупного пальца повышается. Операции по декомпрессии как правило осуществляются в совокупности с хейлэктомией. По данным ученых, пациенты отмечают существенное снижение болевого синдрома и увеличение амплитуды движений в первом пальце после такой операции. Результат как правило сохраняется на протяжении 5–7 лет.

      Операция Моберга – закрывающаяся дорзальная клиновидная остеотомия

      Операция Моберга представлена ряду пациентов, для которых критичным является тыльное сгибание 1-го пальца, к примеру бегунам и танцорам. Также она может осуществляться в дополнение или после хейлэктомии.

      Такая операция состоит в резекции клиновидного костного фрагмента в основании 1-го пальца, что повышает тыльное сгибание 1-го пальца, тем не менее достигается это ценой снижения объема подошвенного сгибания 1-го пальца.

      Операция осуществляется в условиях общей анестезии и является, по существу дела, «амбулаторной».

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      При операции Моберга со стороны тыльной поверхности проксимальной фаланги 1-го пальца удаляется костный клин (желтый треугольник), что ведет к увеличению тыльного сгибания пальца

      Артродез 1-го ПФС

      Артродез 1-го ПФС даёт возможность добиться превосходных результатов в отношении устранения боли и возвращения к обыкновенной рутинной активности.

      Операция состоит в удалении всех травмированных частей сустава (хряща) и создании условий для сращения образующих сустав костей, т. е. замыкании сустава. Отсутствие сустава значит отсутствие движений и, следовательно, пропадание боли. Целью операции является устранение болезненных ощущений ценой двигательной активности сустава.

      Большая часть пациентов с тревогой воспринимают мысль о замыкании сустава, когда впервые слышат о такой операции. Это вполне понятно — ведь сустав сделан для того, чтобы двигаться. А замыкание сустава — это полная противоположность его двигательной активности, что кажется противоестественным. На самом же деле после артродеза вы, быстрее всего, даже не будете хромать и станете существенно более активными, чем до него.

      Операция как правило осуществляется из одного доступа с внутренней стороны 1-го ПФС, в условиях общей анестезии и во множестве случаев «амбулаторно».

      Основным осложнением является нарушение сращения костей. Согласно данным множественных изучений, периодичность этого осложнения составляет 5–10%. В таких случаях операция повторяется и дополняется костной пластикой с целью активизации излечения, в конечном результате чего у большинства пациентов в конце концов сращение наступает.

      На текущий момент артродез 1-го ПФС остается способом выбора при лечении терминальной степени остеоартроза 1-го ПФС. В таких случаях возможно также эндопротезирование 1-го ПФС, тем не менее показания к нему остаются предметом дебатов, а результаты достаточно неоднозначны.

      Пациентам, которые не желают вторичных вмешательств, есть смысл, наверное, всё-таки остановить свой выбор именно на артродезе, так, как гемиартропластика и тотальное эндопротезирование 1-го ПФС сопровождаются более высокой периодичностью осложнений, требующих вторичных операций.

      После артродеза пациенты способны носить каблуки высотой до 5 см.

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      А – На рентгенограмме заметен массивный дорзальный остеофит, являющийся источником болезненных ощущений пациента и затруднений с ношением обуви; В — пациенту сделаны резекция остеофита и артродез 1-го ПФС

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      Рентгенограммы до (А) и после (В) артродеза 1-го ПФС (один из закрепляющих винтов был удален, так, как провоцировал раздражение кожи)

      Фиксация костей при артродезе 1-го ПФС осуществляется с применением 1-2 винтов или 1 винта и пластины.

      Достоинства фиксации винтами:

      • малый доступ;
      • более скорое сращение;
      • меньшее число осложнений.

      Недочёты фиксации винтами:

      • обязательность исключения нагрузки на протяжении 6 недель.

      Достоинства применения пластины:

      • возможность дозированной нагрузки непосредственно после операции.

      Недочёты применения пластины:

      • более протяженный доступ;
      • потенциально более высокая периодичность осложнений.

      Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу остеоартроза было предложено в 1960-х гг. и приобрело распространённость благодаря работам доктора Чанли. Такой способ лечения позволил избавить пациентов от боли и добиться существенного улучшения свойства их жизни. За последние 50 лет прогресс в данной области просто невероятен. Во многом изменилась и продолжает изменяться техника тотального замещения тазобедренного сустава. Превосходные и хорошие исходы лечения через 10 лет после операции достигают 99%, через 15 — 90%. Несомненно, это крайне неплохие результаты.

      Типично, ортопеды стали стремиться повторить успехи тотального эндопротезирования тазобедренного сустава применительно и к иным суставам.

      В 1970 году было начато тотальное эндопротезирование сустава колена, хотя даже на текущий момент ему не удается добиться подобных же результатов, как при эндопротезировании тазобедренного сустава. 10-летняя выживаемость протезов сустава колена составляет только 95%.

      В 1990 году были разработаны и стали использоваться тотальные эндопротезы 1-го ПФС. На текущий момент эта операция всё еще находится на степени медицинских испытаний. Кратковременные результаты ее использования превосходные, чего недопустимо сказать о средне- и долговременных результатах: существенному числу этих пациентов приходится делать вторичные (ревизионные) вмешательства.

      При большинстве неудачных замещений 1-го ПФС вторичные вмешательства оказываются более обширными и травматичными, чем обычный артродез 1-го ПФС. После удаления элементов протеза на его месте формируется существенный дефект. Этот дефект как правило заполняется костным трансплантатом. Фиксация осуществляется пластиной. Периодичность осложнений при таких вмешательствах значительно выше, чем при первоначальном артродезе 1-го ПФС. Пациенты, раздумывающие об эндопротезировании 1-го ПФС, должны всё это четко осознавать.

      С какой целью осуществляется эндопротезирование 1-го ПФС?

      • с целью восстановления/сохранения естественного объема движений и функции 1-го ПФС;
      • с тем чтобы минимизировать риск разрушительного поражения соседних суставов стопы.

      Кому представлено эндопротезирование 1-го ПФС?

      • пациентам с первоначальным и посттравматическим остеоартрозом 1-го ПФС;
      • пациентам с низкими функциональными запросами;
      • пациентам, которым представлен артродез 1-го ПФС и которые отказываются от него.

      Эндопротезирование 1-го ПФС противопоказано при следующих состояниях:

      • выраженная деформация 1-го ПФС;
      • плохое свойство костной ткани (тяжелый остеопороз);
      • нейрогенная артропатия;
      • пациенты с высокими функциональными запросами, к примеру занятые тяжелым физическим трудом.

      Осложнения тотального эндопротезирования 1-го ПФС:

      • недостаточность запаса костной ткани в области вмешательства;
      • подвывих элементов импланта;
      • миграция элементов импланта;
      • неустойчивость элементов импланта;
      • послеоперационная контрактура 1-го пальца;
      • перипротезный перелом;
      • центральная метатарзалгия.

      Операция как правило осуществляется из одного доступа с внутренней стороны 1-го ПФС, в условиях общей анестезии и во множестве случаев «амбулаторно».

      На текущий момент артродез и гемиартропластика 1-го ПФС остаются более предсказуемыми сравнительно с тотальным эндопротезированием операциями в отношении устранения признаков заболевания и восстановления функции стопы у пациентов с выраженным разрушительным травмированием 1-го ПФС. Периодичность осложнений при эндопротезировании также выше.

      Гемиартропластика

      Такая операция владеет теми же достоинствами, что и тотальное замещение 1-го ПФС, и одновременно с этим лишена его недочётов. Суть операции состоит в замещении только одной из травмированных поверхностей суставов (проксимальной фаланги 1-го пальца). Объем резецируемой кости минимален. Объем движений 1-го пальца сохраняется. Показания, противопоказания и риски идентичны таковым для тотального замещения 1-го ПФС с тем лишь дополнением, что периодичность осложнений и исходы при гемиартропластике оптимальнее.

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      Иллюстрация, показывающая сохранение объема движений 1-го пальца после гемиартропластики 1-го ПФС

      С какой целью осуществляется гемиартропластика 1-го ПФС?

      • с целью восстановления/сохранения естественного объема движений и функции 1-го ПФС;
      • с тем чтобы минимизировать риск разрушительного поражения соседних суставов стопы.

      Кому представлена гемиартропластика 1-го ПФС?

      • пациентам с первоначальным и посттравматическим остеоартрозом 1-го ПФС;
      • пациентам с низкими функциональными запросами;
      • пациентам, которым представлен артродез 1-го ПФС и которые отказываются от него.

      Гемиартропластика 1-го ПФС противопоказана при следующих состояниях:

      • выраженная деформация 1-го ПФС;
      • плохое свойство костной ткани (тяжелый остеопороз);
      • нейрогенная артропатия;
      • пациенты с высокими функциональными запросами, к примеру занятые тяжелым физическим трудом.

      Осложнения гемиартропластики 1-го ПФС:

      • недостаточность запаса костной ткани в области вмешательства;
      • подвывих элементов импланта;
      • миграция элементов импланта;
      • неустойчивость элементов импланта;
      • послеоперационная контрактура 1-го пальца;
      • перипротезный перелом;
      • центральная метатарзалгия.

      Операция как правило осуществляется из одного доступа с внутренней стороны 1-го ПФС, в условиях общей анестезии и во множестве случаев «амбулаторно».

      Вероятные осложнения традиционного лечения включают:

      • усиление болевого синдрома;
      • усиление контрактуры 1-го пальца;
      • усиление деградации;
      • разрушительное травмирование смежных суставов;
      • появление болевого синдрома иной локализации, к примеру в коленном, тазобедренном суставе или нижней части спины (в связи с изменением походки и включением компенсационных механизмов);
      • центральную метатарзалгию;
      • стрессовые переломы;
      • деградации малых пальцев стопы;
      • остеоартроз суставов среднего отдела стопы.

      Осложнения способны появляться и при любых хирургических вмешательствах на стопе. Подробнее послеоперационные осложнения рассматриваются в адекватном разделе.

      Вероятные осложнения любого хирургического вмешательства включают:

      • риски и осложнения анестезии;
      • кровотечение;
      • инфекцию (поверхностную и глубокую);
      • тромбозы;
      • при малоинвазивных вмешательствах периодически бывает нужно в обязательном порядке отказаться от малоинвазивной методики и перейти на открытую — в случаях, к примеру, когда хирург осознаёт, что открытая операция даст возможность добиться более позитивного результата;
      • неспособность полной коррекции деградации (в особенности при продолжительно существующих деформациях);
      • обязательность вторичных вмешательств (ревизионных или следующих этапов своевременного лечения);
      • сохраняющийся синдром болей;
      • комбинированный регионарный синдром болей;
      • проблемы с излечением раны;
      • остеопению на фоне отсутствия функциональной нагрузки — при отсутствии физической нагрузки костная ткань утрачивает свою плотность (подобно гипотрофии мышц при отсутствии их функции), тем не менее состояние это временное и с началом нагрузки кость восстанавливает свою естественную плотность.

      Вероятные осложнения хейлэктомии +\- микрофрактуринга:

      • тугоподвижность 1-го ПФС;
      • сохраняющийся синдром болей и развитие остеоартроза.

      Вероятные осложнения остеотомии Моберга и декомпрессирующих 1-ПФС операций:

      • торможение консолидации;
      • фиктивный сустав;
      • консолидация в порочном положении;
      • центральная метатарзалгия;
      • проблемы с металлоконструкциями (выстоящие под кожу винты, неустойчивость и т. д.).

      Вероятные осложнения гемиартропластики и тотального замещения 1-го ПФС:

      • центральная метатарзалгия;
      • неустойчивость импланта;
      • некорректное позиционирование элементов импланта;
      • подвывих элементов импланта;
      • резорбция костной ткани около элементов импланта;
      • инфекция;
      • послеоперационная контрактура;
      • перипротезный перелом.

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      Рентгенограмма пациента, которому раньше сделан артродез 1-го ПФС, с образованием фиктивного сустава (А). Пациенту сделан ревизионный артродез, после которого достигнута консолидация (В)

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      Рентгенограммы обеих стоп через 8 недель после с успехом сделанного артродеза 1-го ПФС левой стопы. Обратите внимание на симптомы остеопении слева (более темные участки кости). Это временное явление, понемногу пропадающее с началом естественной физнагрузки

      Приведенный выше перечень осложнений далеко не полный и показан лишь для ознакомления.

      Пожалуйста, ознакомьтесь с информацией, касающейся того, с чем вы можете столкнуться после операции, в адекватном разделе нашего сайта.

      Вы должны осознавать, что ниже показан лишь примерный план реабилитации, в то время как у каждого пациента процесс излечения проходит по-своему. Такая информация призвана помочь вам осознать суть своего состояния, возможности лечения и реабилитации. Приведенные нами временные рамки — это лишь минимум, и, решая в пользу своевременного лечения, вы должны иметь в виду, что в вашем случае процесс излечения и реабилитации способна проходить долее.

      Ранний послеоперационный период

      Фактически все пациенты после операций по поводу остеоартроза 1-го ПФС выписываются из клиники в день операции или на следующий день.

      После операции на вашей стопе будет повязка, такая приведенной на данном фото.

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      Пожалуйста, не снимайте повязку без посторонней помощи. Также вам будет предписан специализированный послеоперационный ботинок с жесткой подошвой. Каждый раз, когда вы пойдете куда-либо, пожалуйста, помните его обувать.

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      Послеоперационный ботинок с жесткой подошвой

      Хейлэктомия, операция Моберга, декомпрессирующие операции, артродез 1-го ПФС с фиксацией пластиной, гемиартропластика и тотальное замещение 1-го ПФС

      В первые 48 часов после операции вам разрешается ходить с применением двух костылей, лишь немного касаясь стопой пола. По истечении этого периода вы можете нагружать стопу настолько, насколько вам дают возможность свои ощущения. Об применении костылей и вероятной нагрузке вы побеседуете с физиотерапевтом непосредственно после операции и перед выпиской из клиники.

      В первые две недели после операции пытайтесь придавать стопе возвышенное положение и держать ее в этом положении 95% времени. На протяжении всего этого периода вам предписывается находиться дома.

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      Возвышенное положение стопы и голеностопного сустава

      У большинства людей дома, разумеется, нет функциональной кровати, как на этом фото. Тем не менее того же эффекта можно добиться и на обыкновенной кровати или диване, подсунув под стопы подушку. Не стоит придавать возвышенное положение стопе, когда вы сидите на стуле. И еще раз рекомендуем все первые две недели оставаться дома.

      Чтобы минимизировать риск инфекции, держите стопу в сухости и прохладе. Избегайте излишней влажности и жары. Когда принимаете душ, надевайте на стопу непроницаемый мешок.

      С целью профилактики тромбозов вен периодически делайте движения в стопе и голеностопном суставе. Употребляйте достаточное количество жидкости. При наличии аспектов риска тромбозов непременно заявите об этом своему лечащему медицинскому специалисту — в случае необходимости он может назначить вам антикоагулянты.

      Дополнение в отношении гемиартропластики 1-го ПФС

      Через 48 часов после операции начинается раннее активное и пассивное восстановление движений 1-го пальца. Это даст возможность восстановить естественную двигательная активность пальца и предупредит прогрессирование контрактуры. 95% времени стопа должна находиться в возвышенном положении. Вместе с тем разрешаются дозированная нагрузка и ходьба не маленькие расстояния по дому, к примеру до ванной комнаты.

      Дополнение в отношении артродеза 1-го ПФС с фиксацией винтами

      На протяжении 6 недель вы должны элиминировать нагрузку на стопу. Это значит, что даже на пятку вам наступать недопустимо. На протяжении этого периода вы в целом не должны касаться стопой пола.

      Две недели после операции

      Вас осмотрит ваш лечащий медицинский специалист и будет сделана перевязка.

      Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)Артроз 1-го плюснефалангового сустава (hallux rigidus)

      Обыкновенный вид стопы через 2 недели после операции. Эта пациентка строго следовала всем рекомендациям

      Рана должна быть сухой; краснота, если она есть, должна быть наименьшей, способны быть видны кровоизлияния и малый или умеренный отек. Если не придавать стопе возвышенное положение, отек будет выражен больше и излечение замедлится.

      На данном этапе, если отек купировался в полной степени, стопу предписывается держать в горизонтальном положении на протяжении дня 75% времени. В ночное время под стопу предписывается подкладывать одну подушку. Также не предписывается стоять или ходить долее 15 минут за раз — в обратном случае стопа будет отекать и болеть. Послеоперационную обувь вы должны носить еще 4 недели. Ненадолго разрешается выходить на улицу, продолжительность прогулок ограничивается болезненными ощущениями и отеком стопы.

      Вождение автомобиля допускается только в случаях, когда у вас оперирована левая стопа, а ваш автомобиль с автоматической трансмиссией. Если же прооперирована правая стопа, то за руль предписывается садиться не ранее чем через 7–8 недель после операции. Связано это с тем, что правой стопой вы должны давить на педаль тормоза, и периодически это нужно в обязательном порядке сделать крайне оперативно и сильно, а больной стопой вы просто не будете способны этого сделать, что делает вождение небезопасным.

      Мероприятия, нацеленные на уменьшение восприимчивости рубца, начинаются исключительно после полного излечения раны. С этой целью вы можете воспользоваться специализированным кремом, который следует втирать в область рубца и около него.

      Упражнения, нацеленные на восстановление движений малых пальцев, начинают через 3 недели после операции и продолжают на протяжении 3 месяцев. Эти движения включают активное с сопротивлением и пассивное сгибание и разгибание пальцев. Занятия также должны включать упражнения, нацеленные на упрочнение своих мышц стопы.

      Дополнение в отношении артродеза 1-го ПФС с фиксацией винтами

      На протяжении 6 недель вы должны элиминировать нагрузку на стопу. Это значит, что даже на пятку вам наступать недопустимо. На протяжении этого периода вы в целом не должны касаться стопой пола.

      Шесть недель после операции

      Перед визитом к медицинскому специалисту вам будет сделана контрольная рентгенография. С этими снимками вас осмотрит ваш лечащий медицинский специалист, и у вас будет возможность сравнить рентгенограммы до и после операции. Симптомы сращения как правило становятся видны не ранее чем через 6 недель после операции (периодически позднее); у курильщиков они способны возникнуть лишь через 3 месяца после операции.

      На данном этапе, если процесс излечения протекает благоприятно, отек и кровоизлияния должны фактически целиком пропасть, хотя в отдельных случаях отек может сохраняться до 3–4 месяцев.

      Примерно через 8 недель после операции вы будете способны носить обыкновенную обувь (с учетом вероятного остаточного отека), тем не менее мы все же советуем носить обувь с жесткой подошвой.

      Три месяца после операции

      Если вы удовлетворены результатом, то это ваш последний визит к медицинскому специалисту.

      Когда мне можно сесть за руль?

      Наши рекомендации по этому поводу показаны выше и здесь. В конце концов, ответственность в этом вопросе целиком лежит на пациенте. Хороший метод осознать, можно вам за руль или еще нет, — это поставить правую стопу на пол и сильно надавить, воспроизводя чрезвычайное нажатие на педаль тормоза. Если вам страшно или больно, за руль оптимальнее не садиться — это может быть небезопасно. Помимо того, при продолжительной езде ваша стопа продолжительное время будет находиться в вынужденном положении. Это может укрепить послеоперационный отек.

      Когда я могу возвратиться к работе?

      В действительности всё зависит от того, кем вы функционируете. Если ваша работа связана с продолжительным стоянием, ходьбой или физическим трудом, то возвратиться к такой работе можно через 8–12 недель. Если же у вас сидячая работа, к примеру в офисе, то возвратиться к ней вы будете способны уже через 2 недели, тем не менее это возможно лишь в порядке исключения и мы не рекомендуем этого делать.

      Каким должен быть заключительный результат?

      Пропадание болевого синдрома и коррекция деградации. Возможность заниматься спортом через 6 месяцев после операции. Периодически пациенты ощущают, что их стопы стали «естественными» и целиком зажили, лишь через 1 год после операции.

      Стоит ли мне заниматься спортом после артродеза 1-го плюснефалангового сустава?

      Вы будете способны заниматься фактически любыми видами спорта. Правда, определенные типы упражнений, к примеру определенные позы йоги, требующие существенного сгибания 1-го пальца стопы, способны оказаться для вас чрезмерно сложными.

      Похожие статьи