Деформирующий артроз суставов позвоночника

Деформирующий артроз суставов позвоночника или спондилоар-троз относится к числу наименее рассмотренных форм разрушительно-дистрофических поражений позвоночного столба. По патоморфологическим данным костные краевые разрастания около всех этих суставов закономерно прогрессируют в процессе старения и после 60 лет фактически есть во всех случаях (Шморль и Юнгханс, 1957). Тем не менее деформирующий артроз данной локализации нечасто достигает той стадии выраженности, которая провоцирует клинические проявления и, по-наблюдаемому, еще менее часто распознается рентгеновски ввиду все еще неудовлетворительного внимания к анализу рентгеновского изображения этих суставов. В практической медицинской работе термин «спондилоартроз» нередко некорректно употребляют для обозначения спондилоза.

Все же изредка деформирующий артроз суставов позвоночника получает выраженность разрушительно-дистрофического поражения, провоцирует клиническую картину болезни и может привести к существенным нарушениям работоспособности.

Такой спондилоартроз мы нашли всего у 35 из 870 людей (4,0%), обследованных в связи с экспертизой работоспособности. Эту группу составили только такие больные, у которых спондилоартроз явился единственной или, бесспорно, преобладающей формой разрушительно-дистрофического поражения позвоночника. Среди них больше женщин (21), чем мужчин (14).

У 8 из больных установлен деформирующий артроз межпозвонковых суставов поясничного отдела позвоночника, у 6 — этих же суставов шейного отдела и у 21-суставов грудного отдела, т. е. межпозвонковых и ребернопозвонковых суставов. Преобладание поражений грудного отдела позвоночника объясняется периодичностью деформирующего артроза ребернопозвонковых суставов. Деформирующий артроз межпозвонковых суставов, по-наблюдаемому, прогрессирует во всех отделах позвоночника примерно с одинаковой периодичностью, хотя и имеет любимые локализации. Так, по данным Ланге (Lange, 1951), деформирующий артроз достигает крупнейшей выраженности в межпозвонковых суставах III-IV-V грудных позвонков и нижних поясничных.

У всех наших больных деформирующий артроз достиг существенной выраженности; он, бесспорно, являлся разрушительно-дистрофическим травмированием. Возраст больных колебался от 26 до 60 лет, но подавляю-

щее их большая часть старше 40 лет. Таким образом, эта группа по возрасту не различается от обследованных, имеющих иные формы разрушительно-дистрофического поражения позвоночника.

Деформирующий артроз суставов позвоночника не имеет кардинальных отличий от идентичных поражений иных суставов, их патоморфологическая картина идентична. Рентгеновски как правило распознаются лишь существенные изменения, характеризующиеся крупными костными краевыми разрастаниями, деформирующими суставы и сопровождающимися существенной их перестройкой. В процессе этой перестройки часто меняется расположение оси сустава, что нарушает характер его движений и находит свое отражение как в клинической, так и в рентгеновской картине заболевания.

Деформирующий артроз межпозвонковых суставов каждого из отделов позвоночного столба имеет свои нюансы. Эти детали рентгеновски наиболее явно обнаруживаются при томографии; при травмировании грудного и поясничного отделов — на фронтальных томограммах (см. рис. 101, б; 102, б и в), а при травмировании шейного отдела — на сагиттальных томограммах с выделением адекватных слоев (см. рис. 104, б).

Деформирующий артроз поясничных межпозвонковых суставов выявляется также на обыкновенных задних и косых снимках (см. рис. 99. 100). При деформирующем артрозе этой локализации, как и как правило, устанавливается уменьшение рентгеновской суставной щели. Поверхности суставов периодически оказываются неровными из-за многочисленных крошечных поммеровских узелков. Непременно прогрессируют костные краевые разрастания, существенно удлиняющие суставные отростки (см. рис. 99).

Это ведет к явному увеличению поверхностей суставов за счет новообразованных отделов сустава. Они разрабатываются между нижним полюсом нижнего суставного отростка вышележащего позвонка с одной стороны и верхним участком заднего отдела дуги нижележащего позвонка с иной стороны (И. Л. Тагер, 1949), а более часто между верхним полюсом верхнего суставного отростка нижележащего позвонка с одной стороны и нижней поверхностью корня дуги и основания поперечного отростка вышележащего позвонка — с иной (см. рис. 100). Новообразование дополнительных участков суставов в особенности нередко случается, как уже упоминалось, при совмещении деформирующего артроза с остеохондрозом, по причине развивающегося вместе с тем уменьшения диска.

При обыкновенной статике поясничного отдела позвоночника или несущественном нарушении ее деформирующий артроз часто прогрессирует синхронно в обоих межпозвонковых суставах этого сегмента (см. рис. 99). Одновременно с этим сколиозы разного происхождения нередко сопровождаются деформирующим артрозом одного из адекватных суставов. Вместе с тем во всех случаях травмируется сустав, располагающийся на стороне вогнутости (см. рис. 100). Такой деформирующий артроз одного из межпозвонковых суставов этого сегмента в особенности свойственнен для остеохондроза диска со существенным преобладанием уменьшения одной его половины.

Следующие два наблюдения типичны для клинической и рентгеновской картины поясничного спондилоартроза.

Гр-ка Ф., 46 лет, уборщица, инвалид III группы из-за бронхоэктатической болезни, на протяжении последних нескольких лет испытывает сбалансированные непрерывные боли в пояснице, возрастающие после тяжелой физической работы и при падении атмосферного давления. При клиническом обследовании в состоянии позвоночника уклонении от нормы не найдено.

Рентгеновски (рис. 99) установлен деформирующий артроз I степени левых и правых межпозвонковых суставов L1-2 и L2_3 (см. рис. 99, а), и кроме того правого сустава 13_4 (см. рис. 99, б).

Рентгеновские суставные щели этих суставов несущественно неравномерно уменьшены, субхондральные участки костной ткани немного склерозированы. Поверхности суставов этих суставов, в особенности правого межпозвонкового сустава Ц_2, удлинены за счет костных краевых разрастаний- Нижний полюс правого нижнего суставного отростка L\ упирается в верхний участок заднего отдела дуги L2. В этом месте отработался новообразованный участок сустава (см. рис. 99, а). Есть крайне легкий сколиоз, выпуклостью вправо.

На протяжении последующего трехлетнего наблюдения никаких изменений в состоянии позвоночника этой больной не случилось.

Гр-н X., 54 лет, плотник с 24-летним стажем, на протяжении последних 3 лет испытывает непрерывные боли в пояснице, возникнувшие без видимой причины и понемногу увеличивающиеся. Боли возрастают после работы и влияния неблагополучных метеорологических аспектов.

При клиническом обследовании установлен ротационный сколиоз поясничного отдела позвоночника выпуклостью вправо. Нагрузка позвоночника и пальпация провоцируют боли на уровне L1_3 слева от средней линии. Неврологически: синдром хронического левостороннего пояснично-крестцового радикулита.

При рентгеновском изучении (рис. 100) установлены: большой хрящевой узел левой половины диска ^i_2 с массивной оссифицировавшейся капсулой, умеренный остеохондроз дисков Th12-Lx и L1-2 и деформирующий артроз левого межпозвонкового сустава /,2_з- Из-за сколиоза выпуклостью вправо и удлинения левого верхнего суставного отростка L3 его верхушка упирается в нижнюю поверхность левого корня дуги и основания левого поперечного отростка L2• В этом месте отработался новообразованный участок левого межпозвонкового сустава L2-3 с явными костными краевыми разрастаниями.

На основании результатов клинического и рентгеновского обследования установлено, что больной страдает разрушительно-дистрофическим травмированием двух краниальных поясничных дисков и одного межпозвонкового сустава с второстепенным хроническим радикулитом; его работоспособность в профессии плотника ограничена. После этого больной был признан инвалидом III группы и перешел на работу столяра на крошечных деталях.

Деформирующий артроз поясничных межпозвонковых суставов часто продолжительно протекает клинически бессимптомно и выявляется лишь при рентгеновском изучении, произведенном по какому-либо иному поводу. Все же при таком травмировании достаточно нередко появляются местные боли, типичные для деформирующего артроза любой локализации. Для нейтрализации болевого синдрома предлагали производить артродез травмированного сустава (Форстер -Forster) и даже резекцию его. Тем не менее эти операции не получили признания, они становятся нереальными при травмировании нескольких суставов.

При деформирующем артрозе III степени в образование костных краевых разрастаний изредка вовлекаются связки, напрямую прилежащие к капсуле межпозвонкового сустава. Это может привести к оссификации всего связочного аппарата сустава и к полной экстраар-тикулярной фиксации его, невзирая на сохранение полости сустава (Гюнтц, 1934; И. Л. Тагер, 1949). Такой исход деформирующего артроза наблюдается только в межпозвонковых суставах, по-видимому, в основном в поясничных, и является характерной чертой разрушительно-дистрофического поражения этой локализации.

После фиксации межпозвонкового сустава местные боли, типичные для деформирующего артроза, как правило пропадают. Тем не менее резко выраженные костные краевые разрастания и целые костные массивы, появляющиеся в конечном результате оссификации связочного аппарата, в особенности желтой связки, способны спровоцировать разновидные второстепенные неврологические нарушения в конечном результате сужения и деградации заднего отдела позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

Существенно более часто при спондилоартрозе двигательная активность в суставе ограничивается, сопровождается болями, но все же сохраняется. Вместе с тем периодически меняется расположение оси травмированного сустава с отклонением ее кпереди. Тогда создаются условия для соскальзывания вышележащего позвонка кпереди, т. е. для возникновения псевдоспондилолистеза. Тем не менее псевдоспондилолистез появляется только при совмещении деформирующего артроза с остеохондрозом.

По данным И. Л. Тагера (1941), при обыкновенной статике позвоночного столба старческие изменения межпозвонковых суставов в равной мере возрастают в каудальном направлении и по этой причине наиболее выраженным оказывается деформирующий артроз суставов -5]. У старых тучных людей, в основном женщин, из-за компенсационного гиперлордоза наиболее перегруженным оказывается сегмент 14_5. По этой причине, как уже упоминалось, именно на этом уровне нередко синхронно прогрессируют и деформирующий артроз и остеохондроз, что ведет к псевдоспондилолистезу ?4 (Шморль и Юнгханс, 1957; И. Л. Тагер, 1941). Наши данные также говорят о том, что выраженный деформирующий артроз поясничных межпозвонковых суставов наиболее часто локализуется в области сегмента 14_5, но периодически появляется и в смежных сегментах.

Псевдоспондилолистез, бесспорно, случается только при наличии остеохондроза. Все же периодически соскальзывание кпереди не только одного, но и нескольких позвонков, может произойти даже при умеренном остеохондрозе, если деформирующий артроз достиг резкой выраженности и сопровождается существенной перестройкой суставов с отклонением их осей кпереди (см. рис. 101). Вместе с тем появляется ступенчатая деформация передней стенки позвоночного канала (см. рис. 101, в), абсолютно идентичная наблюдающейся при стремительном остеохондрозе. Такие изменения появляются в основном при отсутствии костных краевых разрастаний около тел позвонков, когда остеохондроз проявляется только в уменьшении диска и в аномальной двигательной активности в нем. Последняя выражается в соскальзывании позвонка кпереди в конечном результате аномального расположения осей межпозвонковых суставов (см. рис. 101, в). Одновременно с этим, невзирая на существенную выраженность остеохондроза, смещения позвонка кпереди не случается, если оси межпозвонковых суставов сохранили естественное расположение (см. рис. 101, в). В механизме этих смещений, бесспорно, крупную роль играет направление основной нагрузки, падающей на адекватный сегмент.

Псевдоспондилолистез как правило провоцирует существенные местные боли и нередко сопровождается хроническим второстепенным пояснично-крестцовым радикулитом. Такие больные нуждаются в непрерывном ношении корсета, передающего нагрузку поясничного отдела позвоночника на подвздошные кости; крайне нечасто оказывается обязательной хирургическая фиксация позвоночника.

Спондилоартроз поясничного отдела, сопровождающийся упорным болевым синдромом и выраженным второстепенным пояснично-крестцовым радикулитом, ограничивает работоспособность больных во всех профессиях тяжелого физического труда, а часто и в профессиях, требующих умеренной, но непрерывной становой нагрузки. При резкой выраженности и стойкости клинических признаков заболевания такие больные теряют работоспособность. Приводим одно соответствующее наблюдение.

Гр-ка Л., 69 лет, всю жизнь занимавшаяся тяжелой неквалифицированной физической работой, была нацелена для экспертизы работоспособности в связи со существенными болями в поясничном отделе позвоночника, отдающими в нижние конечности. Боли возникли без наблюдаемой причины около 10 лет назад и с тех пор поэтапна увеличиваются. Они в особенности усилились после бытовой травмы, перенесенной 3 недели назад.

При клиническом обследовании установлено стремительное ограничение двигательной активности поясничного отдела позвоночника по причине болей. Поясничные мышцы с обеих сторон напряжены. Неврологически: выраженный хронический пояснично-крестцовый радикулит в степени продолжительного обострения. При рентгеновском изучении выявлен свежий компрессионный перелом тела Ь\ с отторжением его передневерхнего участка и несущественной деформацией позвоночного канала без сужения его. Синхронно найден деформирующий артроз II степени правых и левых межпозвонковых суставов 12_3 и /.3_4 и I степени — межпозвонковых суставов ?4_5 • Все адекватные суставные отростки удлинены и перестроены, их поверхности суставов дополнены новообразованными участками (рис. 101, а к б). Больные суставы перестроены, их оси отклонены кпереди (рис. 101, в). Помимо того, установлены: несущественный остеохондроз дисков ?2-з и ^3-4 » проявляющийся в их уменьшении без реактивных и компенсационных изменений, и кроме того стремительный остеохондроз диска Ь5-51 с почти полным разрушением его (см. рис. 101, в) и существенными костными разрастаниями, изображение которых видно в основном на задней рентгенограмме на фоне тела 51 (см. рис. 101, а).

Невзирая на умеренность остеохондроза дисков ?2-з и ^3-4 случилось смешение двух позвонков (?3 и и) кпереди с малый деформацией позвоночного канала на данном уровне (см. рис. 101, в). Одновременно с этим в области сегмента -51 смещения позвонка не возникло.

Таким образом, у данной больной, кроме свежих травматических изменений позвоночника, найдено существенное разрушительно-дистрофическое травмирование дисков и суставов поясничного отдела с второстепенным хроническим пояснично-крестцовым радикулитом. Результаты клинического и рентгеновского обследования позволили установить, что больная потеряла работоспособность.

Наиболее проблематична рентгенодиагностика деформирующего артроза межпозвонковых суставов грудного отдела, в особенности верхней его части. Несущественные изменения рентгеновски часто в целом не улавливаются даже на специализированных косых снимках.

При наличии уже выраженного деформирующего артроза на задней рентгенограмме грудного отдела позвоночника обнаруживаются костные разрастания, располагающиеся почти горизонтально и проецирующиеся на сустав головки ребра (см. рис. 102, а). Эти костные разрастания периодически принимают за проявления деформирующего артроза сустава головки ребра. Тем не менее при подробном анатомическом анализе рентгенограмм как правило удается выявить естественную головку ребра. Ее изображение при деформирующем артрозе обоих смежных межпозвонковых суставов оказывается вписанным в окружающие их костные краевые разрастания.

Такие костные краевые разрастания способны быть ошибочно приняты также за проявления спондилоза. Их локализация на суставных отростках, а не на телах позвонков в особенности явно обнаруживается на томограммах (см. рис. 102, б ив). Следует, тем не менее, иметь в виду, что по причине кифоза грудного отдела позвоночника изображение межпозвонковых суставов соседних сегментов получается на послойных снимках, сделанных на разной глубине. По этой причине как правило на каждой томограмме отлично видна только одна пара межпозвонковых суставов (см. рис. 102, б и в). В процессе развития деформирующего артроза случается существенная перестройка межпозвонковых суставов грудного отдела. Их поверхности суставов повышаются за счет костных краевых разрастаний, выступающих кнаружи, и в известной мере меняют свое расположение так, что часть полости сустава делается горизонтальной. По этой причине на задних рентгенограммах грудного отдела позвоночника начинает обнаруживаться рентгеновская суставная щель этих суставов в виде узкого, почти горизонтального просветления, которое проецируется между изображениями одноименных корней дуг смежных позвонков и выступает кнаружи от них (см. рис. 102).

Такие типичные изменения прослеживаются, в частности, на задней рентгенограмме (см. рис. 102, а) и фронтальных томограммах (см. рис. 102, бив) грудного отдела позвоночника гр-на Ко 54 лет, по профессии электромонтера, обследованного* в связи с непрерывными тянущими болями в спине, возрастающими после работы и при падении атмосферного давления. Клинически установлено маленькое усиление кифоза и ограничение двигательной активности грудного отдела позвоночника. Неврологический статус естествен.

При рентгеновском изучении (рис. 102) найден деформирующий* артроз II степени межпозвонковых суставов 77г2_3, 77г3_4 и 77г4_5 . Их поверхности суставов повреждены и окружены существенными костными разрастаниями, выступающими кнаружи. Из-за этого часть полости сустава прослеживается на задней рентгенограмме (см. рис. 102, а) и фронтальных томограммах (см. рис. 102, б и в) в виде горизонтально расположенной полосы просветления, проецирующейся между изображениями корней дуг смежных позвонков. Суставы головки и бугорка ребра не поменяны. Тем не менее на уровне нескольких сегментов произошла оссификация связки бугорка ребра у места прикрепления ее к ребру. Детали изменений межпозвонковых суставов отлично прослеживаются при послойном изучении, но суставы отдельных сегментов обнаруживаются на томограммах, выделяющих разные слои (см- рис. 102, б> и в). Это объясняется определенным усилением и фиксацией грудного кифоза.

Деформирующий артроз межпозвонковых суставов грудного отдела не провоцирует инвалидности, если неврологический статус остается естественным. Тем не менее изредка этот аномальный процесс сопровождается разными второстепенными неврологическими нарушениями. Они появляются, если костные краевые разрастания, окружающие поверхности суставов, вдаются в межпозвонковое отверстие и суживают его или провоцируют существенную деформацию задней стенки позвоночного канала. Задний участок позвоночного канала может оказаться значительно суженным, если в процесс оссификации вовлекается желтая связка, тесно соединенная с капсулой межпозвонкового сустава. Ее оссификация изредка ведет к образованию существенного костного массива, вдающегося в позвоночный канал. Такие изменения способны явиться показанием для ламиноэктомии.

Таким образом, деформирующий артроз межпозвонковых суставон грудного отдела может спровоцировать разные клинические проявления исходя из наличия, стадии и локализации второстепенной деградации межпозвонкового отверстия или задней стенки позвоночного канала. Работоспособность больного сохраняется или нарушается в разной мере исходя из выраженности неврологических нарушений.

Спондилоартроз грудного отдела позвоночника более часто выражается в виде деформирующего артроза ребернопозвонковых суставов и вместе с тем в основном суставов бугорков ребер с поперечными отростками позвонков.

Рентгеновская суставная щель травмированного сустава более или менее существенно понижается, вплоть до соприкасания поверхностей суставов по причине полного разрушения хрящей суставов. Деградация хрящей суставов нередко случается неравномерно, по этой причине поверхности суставов теряют параллельность и рентгеновская суставная щель делается клиновидной (рис. 103). При травмировании ребернопозвонковых суставов прогрессируют существенные костные краевые разрастания, резко деформирующие поверхности суставов. Периодически выраженность костных краевых разрастаний явно преобладает над степенью деградации хрящей суставов.

У многих людей старше 40 лет случается оссификация связки бугорка ребра,-проходящей от верхушки поперечного отростка к верхнезаднему участку бугорка ребра,, над капсулой сустава. Как правило оссифицируется участок связки, соединяющийся*

ек ребру (см. рис. 102, а ив). Оссификация этой связки периодически сопровождает деформирующий артроз сустава бугорка ребра, но часто появляется вне зависимости от состояния данного сустава, в свойстве проявления общего усиления рельефа скелета, типичного для старения (Д. Г. Рохлин, 1936), и по этой причине не должна рассматриваться как признак заболевания деформирующего артроза.

Разрушительно-дистрофическое травмирование наиболее часто прогрессирует в суставах бугорков нижних ребер, т. е. X, менее часто -IX, VIII и VII (как известно, XI и XII ребра не имеют бугорка и не сочленяются с поперечными отростками позвонков). При травмировании нескольких нижних суставов часто можно видеть, как выраженность деформирующего артроза увеличивается в каудальном направлении, являясь крупнейшей в области X ребернопозвонковых суставов (см. рис. 103).

Верхние ребернопозвонковые суставы, судя по рентгеновским данным, в различие от межпозвонковых суставов поражаются менее часто нижних. Деформирующий артроз этой локализации менее часто достигает существенной стадии. Все же у отдельных людей можно следить резко выраженные деформирующие артрозы верхних ребернопозвонковых суставов. Помимо того, относительно часто на любом уровне грудного отдела позвоночника прогрессирует изолированный деформирующий артроз какого-либо одного ребернопозвонкового сустава.

По-наблюдаемому, именно такой деформирующий артроз одного из ребернопозвонковых суставов более часто провоцирует явные клинические признаки заболевания, в основном в виде местных болей. Этот синдром болей в последующем понемногу стихает и как правило не провоцирует нарушений функции внешнего дыхания. Деформирующий артроз даже многих ребернопозвонковых суставов часто протекает клинически бессимптомно и выявляется только рентгеновски. По этой причине деформирующий артроз этой локализации, зачастую, не нарушает работоспособности.

Деформирующий артроз суставов головок ребер, вероятно, прогрессирует менее часто деформирующего артроза суставов бугорков и, бесспорно, менее часто распознается рентгеновски, хотя и отличается всеми, обыкновенными для этого поражения, признаками заболевания. Деформирующий артроз этой локализации нечасто достигает той стадии выраженности, которая имеет клиническое значение.

В шейном отделе позвоночника наблюдается деформирующий артроз межпозвонковых суставов С3-С7 сегментов и так именуемых суставов головы — верхнего и нижнего, т. е. суставов между мыщелками затылочной кости и С\ и между С\ и С2. У большинства людей деформирующий артроз этих суставов не достигает существенной выраженности в не имеет клинического значения, являясь обыкновенным проявлением процессов старения.

Все же у определенных больных деформирующий артроз этих суставов достигает резкой стадии и тогда провоцирует существенные и разновидные клинические признаки заболевания. В таких ситуациях более часто травмируется некоторое количество соседних межпозвонковых суставов. Периодически наблюдается стремительная асимметрия поражения, т. е. деформирующий артроз межпозвонковых суставов одной стороны достигает III степени при очень умеренных изменениях или даже интактности суставов иной стороны (см. рис. 104).

При умеренном деформирующем артрозе межпозвонковых суставов шейного отдела рентгеновски, как как правило, обнаруживаются несущественное уменьшение рентгеновской суставной щели и маленькие костные разрастания, окружающие поверхности суставов. При резко выраженном деформирующем артрозе этих суставов выявляется очень нетривиальная картина (см. рис. 104). Уменьшение рентгеновской суставной щели совмещается с обширными костными разрастаниями, окружающими все отделы поверхностей суставов. Вместе с тем случается существенная перестройка и деформация всего сустава. Поверхности суставов пере стают быть плоскими, принимают изогнутую, периодически 5-образную форму (см. рис. 104, б). Суставная щель понемногу теряет свое обыкновенное косое расположение, ее верхний и нижний участки становятся горизонтальными или даже изгибаются в обратном направлении (см. рис. 104, б). По этой причине они начинают обнаруживаться не исключительно на боковых, но и на задних рентгенограммах (см. рис. 104, а). Синхронно случается существенная перестройка всего костного образования, несущего на себе суставные фасетки. Эта перестройка, кроме деградации, проявляется в склерозе, периодически очень существенном, распространяющемся на весь суставной отросток (рис. 104, в). Все эти детали наиболее явно обнаруживаются рентгеновски на сагиттальных томограммах, выделяющих межпозвонковые суставы (рис. 104, б).

При таком резко выраженном травмировании клинически во всех случаях определяются искривление шейного отдела позвоночника в том или другом направлении и ограничение его движений. Последние часто сопровождаются грубым скрипом. Больные как правило испытывают непрерывные ноющие боли, возрастающие при падении атмосферного давления и при попытке форсированных движений. Синхронно способны появиться разные второстепенные неврологические нарушения из-за деградации и сужения межпозвонковых отверстий и канала позвоночной артерии. Причину неврологических признаков заболевания как правило удается расшифровать при сопоставлении клинических данных с рентгеновскими. Тем не менее периодически неврологический статус остается естественным даже при деформирующем артрозе III степени нескольких соседних суставов.

Так, к примеру, при доскональном клиническом обследовании не было установлено никаких неврологических нарушений у гр-на К., 57 лет, специалиста по техническому контролю за весами. У него найден тяжелый деформирующий артроз правых межпозвонковых суставов С*2_3, С3_4, С4_5 и в меньшей мере С5_б (рис- 104). Этот больной, инвалид III группы из-за гипертонической болезни, на протяжении последних 3 лет испытывает непрерывные боли в шейном отделе позвоночника, увеличивающиеся при движениях и время от времени обостряющиеся.

Клинически: сколиоз шейного отдела позвоночника, выпуклостью влево, ограничение его двигательной активности и грубый скрип при движениях. При рентгеновском изучении (см. рис. 104) установлены: уменьшение рентгеновской суставной щели всех правых межпозвонковых суставов на уровне С36; обширные костные краевые разрастания, окружающие, повышающие и деформирующие поверхности суставов этих суставов; перестройка суставов с изменением расположения их осей и образованием новых участков суставов, частично располагающихся в горизонтальных плоскостях (см. рис. 104, б) и по этой причине обнаруживающихся на заднем снимке (см. рис. 104, а); склероз суставных отростков. Синхронно найден очень несущественный деформирующий артроз адекватных левых межпозвонковых суставов, проявляющийся в уменьшении их рентіеновских суставных щелей и в ничтожных костных краевых рачрястаниях (см. рис. 104, в)«

Существенный деформирующий артроз межпозвонковых суставов шейного отдела, даже при отсутствии неврологических нарушений, ограничивает работоспособность больных во всех профессиях тяжелого физического труда. При наличии неврологических нарушений работоспособность может оказаться ограниченной в существенно более обширном круге профессий, а изредка даже утрачивается.

Деформирующий артроз верхнего и нижнего суставов головы рассмотрен более досконально, чем иных суставов позвоночника (Д. Г. Рохлин, 1940; М. Е. Альховский, 1937). В процессе обыкновенного старения позвоночника нередко прогрессирует несущественный симметричный деформирующий артроз суставов мыщелков затылочной кости и боковых масс атланта, и кроме того суставов боковых масс атланта и верхних суставных фасеток эпистрофея. Эти изменения устанавливаются на задних рентгенограммах, произведенных при открытом рте и на фронтальных томограммах. Вместе с тем обнаруживаются: обыкновенное несущественное уменьшение рентгеновских суставных щелей и сбалансированные костные краевые разрастания. Синхронно нередко обнаруживаются такие же изменения сустава зубовидного отростка эпистрофея с передней дугой атланта. Деформирующий артроз последней локализации как правило сопровождается осси-фикацией связки зубовидного отростка, за счет чего он существенно удлиняется. Изменения данного сустава отлично видны на боковых рентгенограммах и сагиттальных томограммах.

Выраженный деформирующий артроз, являющийся уже разрушительно-дистрофическим травмированием, наблюдается во всех этих суставах относительно нечасто и тогда может оказаться ассимметричным, в особенности когда он возник в свойстве отдаленных последствий артрита (Д. Г. Рохлин, 1940). Деформирующие артрозы этой локализации имеют обыкновенную клиническую и рентгеновскую характеристику. Они, зачастую, не нарушают работоспособности больных.

Одной из относительно частовстрещающихся локализаций деформирующего артроза являются крестцовоподвздошные сочленения. Клиническое значение и рентгенодиагностика разрушительно-дистрофических поражений этих суставов на текущий момент достаточно рассмотрены (А. А. Цейтлин, 1928, 1929; А. И. Кочергин).

Рентгеновски при деформирующем артрозе крестцовоподвздошного сочленения во-первых обнаруживаются костные краевые разрастания около каудальных участков поверхностей суставов и уменьшение рентгеновской суставной щели. В последующем наступает склероз субхондральных отделов костной ткани, главным образом крыла подвздошной кости.

При дифференциальном диагнозе нужно в обязательном порядке принимать в расчет, что внутренний край резко выраженного sulcus paraglenoidalis может быть ошибочно принят за костные разрастания при деформирующем артрозе. Тем не менее при персонально резко выраженной глубине этой борозды выявляется и ее внешний край, а так же, поверхность сустава крестца и высота рентгеновской суставной щели крестцовоподвздошного сочленения остаются естественными. При совмещении деформирующего артроза и глубокой борозды обнаруживаются: внутренняя и внешняя ее стенки, костные разрастания около поверхности суставов крестца и сужение рентгеновской суставной щели.

К группе спондилоартрозов можно условно отнести также и неарт-розы, обнаруживающиеся в отдельных участках позвоночного столба при разрушительно-дистрофических поражениях, сопровождающихся уменьшением адекватных дисков, и кроме того при статических деформациях позвоночника.

Наиболее известны неартрозы остистых отростков поясничных позвонков, появляющиеся при гиперлордозе разного происхождения (Бааструп — Baastrup, 1933; Яцута — цит. по В. П. Воробьеву, 1932; И. А. Голяницкий, 1927; И. Л. Тагер, 1949; С. А. Свиридов и И. Л. Та-гер, 1941; А. Б. Райхман, 1957, и др.).

Усиление поясничного лордоза во всех случаях сопровождается сближением остистых отростков. По мере нарастания этой деградации межостистые связки подвергаются атрофии, смежные края остистых отростков соседних позвонков начинают соприкасаться и при движениях позвоночника трутся друг о друга. Понемногу между ними разрабатывается неарт-роз. Исходя из степени гиперлордоза неартроз появляется между остистыми отростками только двух позвонков или неартрозы разрабатываются в области нескольких соседних сегментов.

Вместе с тем край одного из смежных остистых отростков, как правило нижний край вышележащего остистого отростка, превращается в новообразованную суставную впадину. Он расширяется, делается выгнутым и его нижняя поверхность покрывается толстой и гладкой замыкающей пластиной, типичной для суставной впадины. Адекватный край н и же р ас по л о же н но го остистого отростка превратится в суставную головку. Он также некоторое количество расширяется, выполняется округлым и выпуклым, его замыкающая пластина делается тонкой и гладкой.

Исходя из аспектов деградации позвоночника и расположения остистых отростков неартроз периодически размещается косо, а в суставные фасетки превратятся частично и боковые поверхности остистых отростков (С. А. Свиридов и И. Л. Тагер, 1941).

Эти новообразованные суставы анатомически настолько близки к настоящим суставам, что определенные авторы считают их настоящими диартрозами (Яцута). Было даже предложено называть такой неартроз интерспинальным диартрозом (Бааструп, 1933).

Неартрозы остистых отростков легко обнаруживаются на задних рентгенограммах и фронтальных томограммах поясничного отдела позвоночника. На боковых рентгенограммах обнаруживается полное сближение остистых отростков, но детали новообразованных поверхностей суставов не улавливаются.

При последующем нарастании деградации поясничного отдела позвоночника неартрозы остистых отростков перестраиваются, около новообразованных поверхностей суставов обнаруживаются костные разрастания, появляется склероз смежных участков костной ткани, т. е. появляются явления, такие деформирующему артрозу.

По мнению определенных авторов, неартрозы остистых отростков не имеют клинического значения до тех пор, пока в них не возникнут эти второстепенные изменения типа деформирующего артроза (Яцута; И. Л. Тагер, 1949). По данным иных авторов, неартрозы остистых отростков во всех случаях провоцируют местные боли (Бааструп, 1933). Наши наблюдения показывают, что неартрозы остистых отростков способны продолжительно протекать клинически бессимптомно, но периодически провоцируют местные боли, бесспорно, возрастающие по мере нарастания деградации и явлений разрушительно-дистрофического поражения.

Неартрозы остистых отростков напрямую не ограничивают работоспособности. Они как правило появляются как явление, сопутствующее иному аномальному процессу, спровоцировавшему деформацию поясничного отдела позвоночника, и должны приниматься во внимание при решении вопроса о состоянии работоспособности больного в общем комплексе всех имеющихся изменений.

Идентичные неартрозы прогрессируют между нижней поверхностью поперечных отростков Аб, с одной стороны, и верхней поверхностью боковых масс крестца или верхним краем крыла подвздошных костей, с иной стороны, если последний поясничный позвонок сближается с крестцом в конечном результате остеохондроза или травматического разрушения пре-сакрального диска. Такие изменения появляются при определенной ширине поперечных отростков ?5 и непрерывном трении их о нижерасположенный участок скелета в конечном результате атрофии от давления разделяющих их мягких тканей. При асимметрии поперечных отростков возможно прогрессирование неартроза исключительно на одной стороне.

Неартроз поперечного отростка Т5 и бокового отдела крестца определенные авторы обозначают термином «сустав Люшка» (по имени первого изложившего этот неартроз). Такие неартрозы превосходно обнаруживаются на задних рентгенограммах. Их необходимо различать от одно- или двусторонней неполной сакрализации, при которой обширный поперечный отросток ^’сопряжён с боковой массой крестца синхондрозом. Сакрализация является врожденной персональной особенностью, в то время как неартроз этой же локализации появляется в свойстве приобретенного аномального явления, в конечном результате поэтапного оседания поперечного отростка на боковой отдел крестца.

При сближении поперечного отростка с верхним краем крыла подвздошной кости между ними периодически формируется преформированная слизистая сумка, в которой в конечном результате непрерывного трения прогрессирует хронический септический процесс, вызывающий боли (Мар-циус — МаНшэ, 1931). В последующем в этом участке разрабатывается неартроз, периодически он появляется, минуя стадию бурсита (Любке — ЬйЬке, 1931).

Подобно неартрозам остистых отростков, неартрозы поперечных отростков Ц часто продолжительно протекают клинически бессимптомно и обнаруживаются только рентгеновски, но в последующем способны спровоцировать местные боли.

При существенных сколиозах периодически разрабатываются неартрозы между сблизившимися участками разных отростков смежных по-звонков. Для сколиоза грудного отдела позвоночника в особенности являются обычными неартрозы задних участков соседних ребер, появляющиеся на стороне вогнутости. В области этих неартрозов явно подразделяются новообразованные головка и впадина, около которых при нарастании деградации прогрессируют костные краевые разрастания. Неартрозы задних отделов ребер не относятся к группе спондилоартрозов, но их нужно в обязательном порядке принимать в расчет при сопоставлении клинических данных с рентгеновскими, и кроме того при решении вопроса о состоянии работоспособности больного, страдающего существенным статическим сколиозом, потому что эти неартрозы сопровождаются местными болями и межреберными невралгиями (Р. Р. Пагубен, 1934).

Похожие статьи