Артроз первого плюснефалангового сустава стопы

Артроз первого плюснефалангового сустава стопы

  • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

Оглавление

Ключевые слова

  • Стопа
  • Hallux Rigidus
  • Остеотомия
  • Деформация
  • Вальгус
  • Артродез
  • Хейлэктомия
  • Эндопротезирование

Перечень сокращений

д.м.н. – врач медицинских наук

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

Термины и определения

Hallux Rigidus – деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава стопы.

Остеотомия — пересечение кости с целью создания иной ее пространственной конфигурации.

Артродез – операция, нацеленная на создание анкилоза в суставе.

Анкилоз – неподвижность сустава.

Эндопротезирование – операция, состоящая в замене травмированного болезнью сустава на синтетический.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Hallux Rigidus – деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава стопы.

1.2 Этиология и патогенез

С тех пор как 1887 году Дэвис-Колли впервые применял термин Hallux limitus, появлялись разные концепции о образовании этого заболевания. Nilsonne, в 1930 году посчитал, что это заболевания является следствием наличия чрезмерно длинной первой плюсневой кости, которая производит давление на основание основной фаланги. Спровоцировано оно неспособностью основания проксимальной фаланги производить соответствующее тыльное сгибание по голову первой плюсневой кости. Такая особенность первой плюсневой кости именуется Metatarsus primus elevatus. Kessel и Bonney также нашли, что в маленьком проценте случаев рассекающий остеохондрит головки первой плюсневой кости приводит к образованию разрушительных изменений в суставе со следующим ограничение тыльного сгибания.

Утверждение о том, что рассекающий остеохондрит в головке первой плюсневой кости принимает участие в образовании Hallux rigidus, было доказано Goodfellow в 1966 году, который нашёл, что травма первого пальца может нарушить цельность хряща на головке первой плюсневой кости. McMaster в 1978 году более четко определил локализацию такого поовреждения – чаще оно встречается на уровне тыльного края основания основной фаланги первого пальца стопы.

Root с соавт. изложил Hallux rigidus как полиэтиологическое заболевание, включающее гипермобильность, вероятную иммобилизацию сустава, сравнительно длинную первую плюсневую кость, Metatarsus primus elevatus, остеоартрит, травму, рассекающий остеохондрит, подагру и ревматоидный артрит. Нервно-мышечные нарушения провоцируют гипермобильность или гиперактивность передней большеберцовой мышцы или слабость малоберцовой мышцы, что может приводить к Hallux rigidus, вызывая неустойчивость первого луча.

Hallux rigidus может быть результатом биомеханических и динамических нарушений в функции стопы. Сухожилие малоберцовой мышцы, проходя латерально по отношению к кубовидной кости и соединяясь к основанию первой плюсневой кости, действует как стабилизатор при ходьбе, чтобы сохранить подошвенное сгибание первого луча во время промежуточной стадии шага. Это даёт возможность сгибать первый палец в пропульсивной стадии шага.

При избыточной пронации в подтаранном суставе сухожилие малоберцовой мышцы утрачивает свою точку опору на кубовидной кости и по этой причине не в состоянии упрочнять первый луч. В конечном результате появляется гипермобильность первого луча со следующим его тыльным сгибанием, что содействует тому, что основание основной фаланги первого пальца упирается в головку первой плюсневой кости. С повторяющимися травмами в данной области, появляется костно-хрящевой дефект. Организм старается восстановить травмированный участок образованием новой костной ткани. Это новое образование кости выражается тыльным остеофитом на головке первой плюсневой кости, который ведет к последующему соударению и ограничению тыльного сгибания первого пальца стопы.

Hallux rigidus также может появиться как осложнение после хирургического вмешательства на первом плюснефаланговом суставе. [19, 26]

1.3 Эпидемиология

Hallux rigidus второе по периодичности заболевание первого плюснефалангового сустава после вальгусного отклонения первого пальца стопы. Coughlin и Shurnas в 2003 году на основании метаанализа представили, что 80% пациентов страдающих рассматриваемым заболеванием имеют проблему с обеими стопами, 98% отмечали наличие заболевания у своих прямых родственников, а 62 % пациентов были женщинами.

Hallux rigidus – ограничение амплитуды движений основной фаланги первого пальца стопы в первом плюснефаланговые сустава в сагиттальной плоскости, из-за развития в нем артрозных изменений. В норме тыльное сгибание в данном суставе составляет примерно 55° — 65°. Вместе с тем заболевании амплитуда движений понижается до 25° — 30°.

С продолжающейся потерей тыльного сгибания продолжаются и разрушительные изменения в первом плюснефаланговом суставе, выражающиеся ограничением движений, увеличение боли, и в результате к полной неподвижности. В последующем боль отмечается при любой попытке сгибания. [19, 26]

1.4 Кодирование по МКБ-10

М20.0 — деформация пальцев

М20.2 – артроз первого плюснефалангового сустава

1.5 Дифференциация

Современным требованиям больше всего отвечает рентгеновская дифференциация Hattrup и Johnson, сделанная ими в 1988 году. Авторы выделяют 3 степени заболевания:

I степень – несущественное сужение суставной щели, отсутствие остеофитов.

II степень – серьезные изменения: сужение суставной щели, остеофиты на головке первой плюсневой кости и основной фаланге, субхондральные кисты и зоны склероза.

III степень – фиброзный анкилоз сустава, выраженные остеофиты, отсутствие суставной щели [19, 26].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано с вниманием изучать у пациента анамнез заболевания и жизни [19, 26, 45].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Анамнез заболевания, клиническое обследование пациента являются крайне значимыми этапами диагностики болезней переднего отдела стопы, но они должны комбинироваться с комбинированным рентгеновским и биомеханическим изучением стоп. Эти компоненты, и кроме того понимание биомеханики и функционирования первого плюснефалангового сустава, помогают в создании верного алгоритма лечения вальгусной деградации первого пальца стопы. Оценка анамнеза заболевания является крайне значимой частью обследования пациентов с болезнями стоп, так многие медицинские работники считают, что история пациента и его заболевания, в 95% случаев даёт возможность поставить диагноз вскоре после единственного разговора [45]. Информация, полученная от пациента, даёт возможность получить важные данные, применяемые позже, для выбора методики лечения пациента, принимая в расчет его пожелания, запросы и жалобы.

В разговоре с пациентами рекомендовано оценить признаки заболевания болезни, их развитие, общие аспекты организма, воздействующие на прогрессирование локальных симптомов. Тип боли, ее локализацию и продолжительность, неврологические нарушения, затруднения при выборе обуви, ограничение физ. нагрузок также оценивали при опросе. Помимо того, у пациентов выясняют: получали ли они лечение раньше и если да, то выясняют эффект от проводимой терапии – какая имела позитивный результат, а какая нет.

Пациенты с Hallux Rigidus как правило обращаются с основной жалобой на боль в первом плюснефаланговом суставе. Боль наиболее часто связана с нагрузкой, и кроме того нередко совмещается с отеком первого плюснефалангового сустава. Может быть покраснение около сустава, хотя как правило это случается после крупных нагрузок и провоцирует обострение заболевания. Заболевание более часто встречается у лиц среднего и старшего возраста. Ограничение тыльного сгибания наблюдается, как при пассивном, так и активном их изучении. Определяются костные остеофиты, которые нередко видны невооруженным взглядом.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано обратить внимание на следующие аспекты:

1. Вальгусное отклонение первого пальца стопы.

2. Движения в первом плюснефаланговом суставе

3. Упругость стоп

4. Гипермобильность первого луча [23, 57].

5. Состояние сосудистого русла

6. Степень выраженности болевого синдрома [23, 57].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: При клиническом обследовании пациентов предписано выяснить жалобы, анамнез заболевания и жизни, определяют статус по органам и системам, проводят ортопедический осмотр по общепринятой методике [7].

Дополнительные клинические признаки заболевания включают болезненные кератозы под межфаланговым суставом первого пальца стопы в конечном результате компенсации ограничения движений в первом плюснефаланговом суставе за счет увеличения их в межфаланговом суставе. Метатарзалгия под головками малых плюсневых костей может быть следствием гипермобильности первого луча.

Изучение сосудов стоп. Сосудистый статус пациентов с болезнями стоп имеет крупное значение, по этой причине при осмотре предписано изучать пульсацию на артериях нижних конечностях в целом, и на стопах в частности, подобных как: тыльная артерия стопы, задняя большеберцовая артерия, подколенная артерия. Сравнивают волосяной покров, температуру, цвет стоп сравнительно с проксимальными отделами нижних конечностей и между собой.

Неврологическое изучение. Рекомендовано сравнивать тактильную восприимчивость на обеих стопах и голенях, тонус мышц обеих нижних конечностей по сравнению друг с ином.

Дерматологическое изучение. Обе ноги рекомендовано осматривать на предмет наличия повреждения или изъязвлений кожных покровов. Упругость и тургор кожи сравнивают на обеих нижних конечностях. Осматривают подошвенные поверхности обеих стоп на предмет наличия гиперкератозов, после чего оценивают их размер, локализацию, плотность и болезненность.

Непосредственная оценка первого луча стопы. Рекомендовано осматривать первый плюснефаланговый сустав, отмечая наличие бурсита, остеофитов и пальпаторно определяя точную локализацию болезненности и ее популярность.

Рекомендовано исследуют движения в первом плюснефаланговом суставе (в норме они составляют 70-90? тыльного сгибания и 30? подошвенного сгибания). Оценивают имеющиеся ограничения движений. Также на этом этапе оценивают боковую стабильность в первом плюснефаланговом суставе, в котором в норме не есть движений в горизонтальной плоскости.

Предписано определять у пациентов гипермобильность первого плюснеклиновидного сустава, для чего проводят следующий тест (на примере обследования правой стопы): левой рукой между первым и остальными пальцами зажимают с латеральной стороны II-ю, III-ю, IV-ю, V-ю плюсневые кости, не давая возможность им вместе с тем двигаться друг сравнительно друга, после чего правой рукой, держа в ней первую плюсневую кость, стараются совершить движения в первом плюснеклиновидном суставе в сагиттальной плоскости.

В норме в данном суставе есть лишь качательные движения, а при гипермобильности они способны достигать 30-35? в сагиттальной плоскости и 10-15? в горизонтальной плоскости.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Предписано включать также электрокардиографию, клинические анализы крови и мочи, определение биохимических параметров сыворотки крови (общий белок, общий билирубин, креатинин, С-реактивный белок, глюкозу, аланинаминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, мочевину, холестерин), коагулограмму. В случае необходимости больные консультировались специалистами разного профиля (терапевт, хирург, ангиохирург, невролог) [1, 7].
  • Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

2.4 Приборная диагностика

  • Рекомендовано всем пациентам делать рентгенографию стоп в двух проекциях [1, 7].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Всем без исключения пациентам в дооперационном периоде предписано делать рентгенограммы стоп в двух проекциях. Прямая проекция осуществляется следующим образом: расстояние от рентгеновской трубки до обследуемой стопы должно быть равно 1 метру, что даёт возможность точно определить размеры плюсневых костей и выполняется под углом 15 градусов сравнительно вертикальной плоскости, что в финальном итоге даёт возможность получить строгую перпендикулярную проекцию к плюсневым костям, угол атаки которых, в среднем, эквивалентен 15 градусам сравнительно горизонтальной плоскости.

На ранних степени Hallux Rigidus рентгеновски выражается возникновением остеофита на головке первой плюсневой кости. Гипермобильность первого луча может выражаться тыльным сгибанием первого луча сравнительно с меньшими плюсневыми костями. При наличии пронации стопы, на боковой проекции, снижается угол наклона пяточной кости и повышается угол наклона таранной кости. Также может неравномерно суживаться суставная щель первого плюснефалангового сустава.

При поздних степенях прогрессирования заболевания остеофиты наблюдаются на всех поверхностях головки первой плюсневой кости, и кроме того на основной фаланги, суставная щель нередко не прослеживается [7].

3.1 Традиционное лечение

  • Рекомендовано делать следующие традиционные процедуры:
  1. Носить персональные ортопедические стельки
  2. Тейпирование
  3. Ортезы
  4. Персональная сложная ортопедическая обувь
  5. Нестероидные антисептические средства при болях
  6. Массаж [58]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Все методики нацелены только лишь на устранение признаков заболевания, не ликвидируя патогенетических его причин. Традиционное лечение при обострении заболевания состоит в уменьшении острых септических явлений. Пероральные нестероидные антисептические средства в совмещении с уколами стероидов и физиотерапии, зачастую, имеют позитивный эффект. Помимо того, отдых помогает облегчить острый период. Физические упражнения для упрочнения первого луча также целесообразны. Пациенты, которые не реагируют на традиционное лечение, требуют хирургического вмешательства.

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано делать следующие хирургические вмешательства:

1. Операции, сохраняющие первый плюснефаланговый сустав [19, 26]

  1. Операция Кесселя-Бонни
  2. Операция Уотермана
  3. Операция Лапидуса
  4. Хейлэктомия
  5. Укорачивающая остеотомия первой плюсневой кости

2. Операции, не сохраняющие первый плюснефаланговый сустав [19, 26]

  1. Резекционная артропластика
  2. Артродез первого плюснефлангового сустава
  3. Эндопротезирование первого плюснефлангового сустава

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Все операции на первом луче стопы при исцелении артроза первого пдюснефалангового сустава можно разделить на две крупные группы, разделенные по отношению к сохранению первого плюснефалангового сустава: операции с сохранением сустава и операции с его удалением.

Операции, сохраняющие первый плюснефаланговый сустав. Такие своевременные вмешательства рекомендовано использовать лишь на I-II степенях развития артроза и способны осуществляться, как на основной фаланге, так и на первой плюсневой кости:

Операция Кесселя-Бонни изложена в 1958 и состоит в клиновидной остеотомии основной фаланги, основание клина которой обращено к тылу. Используется на ранних этапах заболевания, когда еще нет выраженных повреждений хряща, а основная жалоба состоит в болезненном тыльном сгибании в первом плюснефаланговом суставе. При исполнении этой остеотомии случается изменение плоскости движения в первом плюснефаланговом суставе и соответственно повышается тыльное сгибание при ходьбе.

Операция Уотермана (1927). Осуществляется клиновидная остеотомия с клином, обращенным к тылу (идентично операции Кесселя-Бони) на уровне дистального метаэпифиза первой плюсневой кости. Изменение плоскости движений также даёт возможность увеличить амплитуду движений. Эта операция противопоказана при Metatarsus primus elevatus.

В случае, когда у пациентов с артрозом первого плюснефалангового сустава есть гипермобильность в медиальном плюснеклиновидном суставе нужно в обязательном порядке делать операцию артродеза первого плюснеклиновидного сустава, предложенную P.W. Lapidus в 1934 году с установкой первой плюсневой кости в положении подошвенного сгибания. Создание большего подошвенное сгибание первого плюснефалангового сустава даёт возможность увеличить способность фаланги к тыльному сгибанию во время пропульсивной стадии шага.

Операция Лапидуса, в отличии от остеотомий первой плюсневой кости и основной фаланги, подразумевает исключение нагрузки на оперированную конечность в послеоперационном периоде, что может рассматриваться пациентами как недочёт методики.

При наличии у пациента сравнительно длинной первой плюсневой кости наиболее рациональным методом лечения на ранних этапах является дистальная шевронная остеотомия первой плюсневой кости и удалением костных блоков и области остеотомии с целью укорочения.

Хейлэктомия изложена DuVries в 1965 году. Иссечение части остеофитов периодически именуют "чисткой сустава". Вмешательство осуществляется удаления медиального, латерального и дорсального остеофитов головки первой плюсневой кости, которые создают препятствия тыльному сгибанию основной фаланги первого пальца.

После исполнения хейлэктомии обязательна ранняя разработка движений в суставе (как правило от 7 до 10 дней), что является достоинством данной операции.

Операции, не сохраняющие первый плюснефаланговый сустав. Такие своевременные вмешательства рекомендовано использовать на II-III степенях развития артроза:

1. Резекционная артропластика – операция Келлера-Брандеса, когда удаляется до 2/3 основной фаланги. Первым в нашей стране стал использовать эту операцию Я.М.Волошин (1936). С целью профилактики анкилоза в плюснефаланговом суставе J.D.Singley (1872) предложил заворачивать в сустав лоскут из суставной капсулы, в нашей же стране было предложено применять в послеоперационном периоде вытяжение за ногтевую фалангу на протяжении 3 недель с целью создания неоартроза, в котором пространство между головкой плюсневой кости и фрагментом основной фаланги заполняется рубцом.

Невзирая на активное внедрение операций резекционной артропластики в нашей стране и получение сравнительно неплохих результатов [6], есть данные за утрату опороспособности головки первой плюсневой кости и подвывих первого пальца стопы, тугоподвижность и прогрессирование деформирующего артроза в первом плюснефаланговом суставе [2]. Таким образом, эта операция может использоваться лишь у старых пациентов с низкими запросами на физическую активность.

2. Эндопротезирование первого плюснефалангового сустава. Операция имеет крайне ограниченные показания, а именно должна использоваться у лиц среднего возраста не имеющих высокую степень физической активности. Отдаленные результаты этой операции во всем мире рассмотрены недостаточно, а оттого ее использование должно быть ограниченным.

3. Артродез первого плюснефалангового сустава. На текущий момент является «золотым стандартом» при исцелении артроза первого плюснефалангового сустава во всем мире. Невзирая на то, что артродез лишает первый плюснефаланговый сустав движений, он упрочняет медиальную колонну стопы и даёт возможность всесторонне переносить вес тела через передний отдел стопы в шаге [19, 26].

4. Реабилитация

  • Рекомендовано для реабилитации:

1. Ношение ортопедической обуви

2. Специализированное бинтование

3. Исполнение упражнений при сохранении первого плюснефалангового сустава [19, 26]

Комментарии: Реабилитация в послеоперационном периоде состоит в ношении ортопедической обуви с разгрузкой переднего отдела стопы, применение специализированного бинтования, исполнение упражнений для увеличения объема движений в прооперированном суставе. Через 2 месяца после операции осуществляется рентгенографическое обследование и пациенту разрешается хождение в обыкновенной мягкой обуви при условии ношения разгружающих ортопедических стелек. Переход на обыкновенную обувь зависит стадии отека стоп.

С целью профилактики ригидности (тугопдвижности) первого плюснефалангового сустава рекомендовано при исполнении капсулосохраняющих операций обязательна повседневная разработка объемов движений в суставе. Четкое исполнение всех упражнений будет полезным в предельно краткие сроки возвратиться к обычным нагрузкам, нормализовать свойство жизни, не чувствуя боль и дискомфорт в ногах. Все упражнения нацелены на упрочнение мышц стопы и голени. Процесс восстановления на прямую зависит от упорства и желания пациента.

При исполнении артродеза упражнения нацелены лишь на упрочнение мышц голени и увеличения амплитуды движений в смежных суставах.

  • Предупредить ригидность плюснефалангового сустава при сохранении сустава.
  • Форсировать процесс восстановления всех функция оперированной конечности
  • Предупредить образование болезненных спаек и рубцов
  • Усилить мышечный корсет стопы и голеностопного сустава

Сроки реабилитационного периода в среднем составляют от 4 до 6 недель с моменты операции. Упражнения нужно в обязательном порядке делать каждый день.

Начинать делать упражнения следует только в таком случае, как будут сняты швы. Начинать исполнение упражнений следует с разогрева стопы, посредством теплых солевых ванн и приемов самомассажа.

При исполнении упражнений пациент не должен испытывать синдром болей. В случае появления болезненных ощущений нужно в обязательном порядке посоветоваться с медицинским специалистом о правильности исполнения набора упражнений.

Для достижения неплохого результата предписывается все рекомендации, нацеленные на восстановление функций оперированной конечности, а невыполнение их может привести к вторичной деградации стопы. Упражнения, после операций на стопах — самая значимая составляющая процесса восстановления [19, 26].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфичных превентивных процедур в отношении пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы не разработано.

  • Рекомендовано ношению персональных ортопедических стелек, занятиям врачебной физической культурой [19, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3)

6. Дополнительная информация, воздействующая на течение и исход заболевания

Негативно воздействуют на исход лечения [26]:

  1. Курение;
  2. Наличие хронических болезней, понижающих имунный ответ;
  3. Нарушение предписанного режима;
  4. Переохлаждение;
  5. Перегревание;
  6. Наличие иных ортопедических болезней, производящих воздействие на биомеханику нижней конечности;
  7. Наличие системного или местного остеопороза;
  8. Присоединения заразных осложнений.

Критерии оценки свойства врачебной помощи

Критерии свойства

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Восстановление рентгеновских взаимоотношений костей и суставов в стопе

Похожие статьи