Второстепенный деформирующий остеоартроз

Второстепенный деформирующий остеоартроз это финальный анатомический результат остеоартрита или некорректно лечённого внутрисуставного отростка, завершившегося образованием костной мозоли, или продуктивной формы хронического остеомиелита, спровоцировавшей септическую гиперплазию суставной головки.

В зарубежной литературе второстепенный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава изложен как исход второстепенного, более часто посттравматического остеоартрита. В учебных руководствах по стоматологии приведены очень общие сведения об этих болезнях [Ноfer, 1968; Кiinzеl, Тоman, 1974]. В иных работах, зачастую, описывается один или некоторое количество клинических случаев

Анализ стоматологической литературы говорит, что во многих публикациях второстепенный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава трактуется неверно и ошибочно диагностируется на основании одного лишь отсутствия движений нижней челюсти как настоящий костный анкилоз, а при сохранности движений челюсти как фиброзный анкилоз. Так, к примеру, Г.А. Васильев (1964) писал, что фиброзный анкилоз «. в отдельных случаях у детей при остающейся фиброзной спайке между суставной головкой и суставной впадиной обнаруживаются костные разрастания на боковых поверхностях суставного отростка, в конечном результате чего последний деформируется настолько, что суставная головка и шейка становятся неразличимы». ГП. Иоаннидис (1974) при фиброзном анкилозе также отражал деформацию и утолщение суставного отростка: «Рентгеновски фиброзный анкилоз отличается следующими изменениями. Суставная головка во множестве случаев уплощена и повреждена, шейка суставного отростка укорочена и утолщена». В работах ГЛ. Иоаннидиса и А.Т. Титовой на фотоснимках с рентгенограмм нижней челюсти детей и в пояснениях к ним у ряда больных с диагнозом фиброзного анкилоза в действительности приведены наблюдения за деформирующим остеоартрозом (деформация суставного отростка за счет его укорочения и утолщения, изменение рельефа суставной впадины и т. д.).

В указанных работах авторы не обращали внимание на состояние рентгеновской суставной щели (ее сохранность, изменение, деформация и т.д.). Классифицируя заболевания височно-нижнечелюстного сустава, большая часть авторов принимают за основу состояние способности сустава (сохранность или отсутствие двигательной активности челюсти), что недопустимо считать верным СА Рейнберг (1964), отражая приемы и тактику рентгенодиагностики анкилоза, отмечал, что если рентгенолог не находит костных сращений суставных концов костей, он не в состоянии помочь клиницисту подразделять фиброзный алкилоз от контрактуры. Этим самым автор как бы подчеркивает «рентгенонегативную» форму заболевания.

При фиброзном анкилозе (эта форма заболевания нами была выявлена у больных пубертатного возраста при дистензионных болезнях) на всем протяжении четко прослеживалась местами суженная, но непрерывная линия рентгеновской суставной щели. Поверхность сустава головки суставного отростка, зачастую, сохраняла правильность формы и размеров. При второстепенном деформирующем остеоартрозе непрерывность суставной щели не нарушен на первое место выступают изменения суставного отростка в виде его деградации за счет костных разрастаний, более выраженных по передней и задней поверхности, неполное или полное разрушение суставной головки. Наличие или отсутствие движений суставе не является дифференциальным диагностически симптомом и не в состоянии служить тестом, дающим возможность провести характерные распознавания анкилоза и второстепенного деформирующего остеоартроза. Второстепенный деформирующий остсоартроз может протекать и при отсутствии движений в суставе. Тем не менее при второстепенном деформирующем остеоартрозе никогда не прогрессирует настоящее костное сращение сочленяющихся поверхностей.

Как представил обширный клинический опыт, затруднения характерного распознавания костного анкилоза и второстепенного деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава появляются во-первых у больных с неподвижностью челюсти. Окончательно дифференциально-диагностичекие затруднения разрешаются лишь после рентгеновского изучения сустава. Ведущим способом в изучении нужно в обязательном порядке считать элементарную томографию сустава. Рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава по Шиллеру и Парма не разрешают возникших диагностических препятствий. На рентгенограммах, сделанных по этим методикам, выявить состояние сустава мешают множественные проекционные накладывания костей черепа.

Диагноз второстепенного деформирующего остеоартроза ставят на основании следующих рентгеновских симптомов заболевания:

· наличия повреждённой, но непрерывной суставной щели,

· деградации сочленяющихся отделов суставного отростка височной кости,

· изменения субхондральной костной замыкательной пластины за счет ее расширения и деградации,

· уплотнения структуры костной ткани в смежных отделах.

Клинически второстепенный деформирующий остеоартроз может протекать с сохранностью моторной функции челюсти или с полной се потерей. Второстепенный деформирующий остеоартроз прогрессирует небыстро, годами, и полная потеря способности сустава наступает не раньше чем через 5-7 лет после начала болезни. Второстепенный деформирующий остеоартроз среди болезней височнонижнечелюстного сустава, приводящих к устойчивому ограничению или потере функции, в раннем возрасте занимает главное место и обнаруживается у 78,7% больных детей

Рентгеновская картина, выявленная у больных с второстепенным деформирующим остеоартрозом, подтверждается клиническим осмотром сустава при хирургическом вмешательстве. У больных с этим недугом обнаруживаются повреждённые сочленяющиеся поверхности, между которыми можно ввести острый хирургический инструмент, а при подвижной челости вычленить изуродованный заболеванием суставной отросток.

Клиника. Первые симптомы:

· задержка роста нижней челюсти.

· Если поражен один сустав то определяется асимметрия нижнего отдела лица (интересно, что её первыми замечают посторонние ребёнку люди).

· На стороне пораженного сустава во всех случаях укорочены тело и ветвь челюсти, подбородок смещен в сторону пораженного сустава, ротовая щель косая, угол рта на стороне пораженного сустава выше обратного. Ткани щеки на здоровой стороне натянуты и кажутся ненормально плоскими.

Это является предметом многих диагностических ошибок, когда это диагностировалось как парез лицевого нерва и дети получали физпроцедуры на здоровый сустав. При одностороннем недоразвитии устанавливается аномальный перекрёстный прикус.

При заболевании обоих ВНЧС обе половины нижней челюсти недоразвиты симметрично. Устанавливается ретрогения и устаналивается прогнатическое соотношение челюстей с глубоким прикусом. Изменение внешнего облика в особенности очевидно в профиль: верхняя челюсть и нос резко выдаются вперед над недоразвитой нижней третью лица (птичье лицо). Нарушается функция суставов. Первыми останавливаются боковые движения, затем — вертикальные, затем — движения вперед. Прогрессирует это небыстро, годами, заканчивается полной неподвижностью нижней челюсти. Недоразвитость и неподвижность нижней челюсти создают условия для западания языка и надгортанника, что ведет к нарушению дыхания. Сильный храп, временная асфиксия, пробуждение. Дети не спят на спине, определенные спят сидя.

I степень – от начала, до 5-7 месяцев. У большинства остается нераспознанной. Степень остеоартрита, отличается гнойным расплавлением костных структурных систем, некрозом кости, гибелью части хряща сустава.

II степень – степень разрушения суставной головки и первичной репарации. Суставный отросток изменяет форму и склерозируется, его поверхность делается плоской, суставная головка разрушается. Синхронно из нижнечелюстной вырезки начинают обнаруживаться отдельные тонкие костные выросты (шипы). Степень продолжается 2-3 года, по завершению её больной может производить лишь вертикальные движения челюстью, открывая рот максимум на 2-3см.

III степень – степень выраженной репарации. На рентгенограммах обнаруживается обширная зона костеобразования. Резко и неравномерно сужена суставная щель. Поперечные размеры головки суставного отростка статовятся больше размеров суставной впадины. Снижается глубина суставной ямки. Период продолжается 5-7 лет, сустав еще более теряет функции.

IV степень – степень полной утраты конгруентности сочленяющихся поверхностей. Является финальной степенью заболевания и отличается полной неподвижностью челюсти. На рентгенограммах – сплошная зона костеобразования, близко расположенная к основанию черепа. Суставная линия целиком утрачивает изгибы, характерные рельефу височной кости и приближается к прямой линии. Структурная система костной ткани перестроена за счет склероза. IV степень обнаруживается через 7-10 лет после начала заболевания.

Запомнить!Диагноз второстепенного деформирующего остеоартроза ставится на основании двух рентгеновских симптомов:

1. Деформация суставного отростка.

2. сохранаяется непрерывная, пусть утратившая анатомически верные изгибы, щель между суставными поверхностями.

Лечение. Задача: восстановление движений нижней челюсти хирургическим путем и исправление формы челюстей.

1. Операция с последующей фиксацией челюстей по средней линии лица.

2. Комплекс ортодонтических процедур по исправлению деформаций альвеолярных отростков и ттрикуса.

3. Предупреждение развития второстепенной деградации верхней челюсти.

4. Регулярная рабочая терапия, нацеленная на физическое прогрессирование жевательной и мимической мускулатуры.

Неоартроз

Неоартроз (новый сустав) — аномальное сочленение, возникшее из-за смешения суставной головки в новое положение под влиянием какого-либо аномального процесса (травма, воспаление). Неоартроз — это во всех случаях сравнительно с естественным суставом функционально ущербное соединение костей. При неоартрозе сохраняются вертикальные движения челюсти в полном или в некоторое количество ограниченном, объеме. Функциональные нарушения в суставе, зачастую, не провоцируют серьезных нарушений функции жевания и не мешают при разговоре. Тем не менее необходимо принимать в расчет, что любой неоартроз сформировался в конечном результате деструкции кости суставного отростка и непременно приведет с ростом ребенка к торможению продольного роста нижнечелюстной кости.

При нарушениях прикуса и слабо выраженной деградации можно ограничиться ортодонтическнм лечением в раннем возрасте с последующей контурной пластикой нижней челюсти в 15-18-летнем возрасте. При выраженной «кондилярной микрогении» представлено хирургическое лечение с реконструкцией ветви и сустава.

5.5 Анкилозы височно-нижнечелюстных суставов.

Этиология и патогенез. Заболевание во многом сходно по этиологии и патогенезу с второстепенным деформирующим остеоартрозом. Причиной прогресса костного анкилоза также является остеоартрит, развившийся из-за гематогенного остеомиелита нижней челюсти, травмы сустава, в том числе родовой, или остеомиелита височной кости при среднем гнойном отите и мастоидите

Костный анкилоз —— это аномальное костное сращение суставного отростка с височной костью, развивающееся в конечном результате гибели хряща сустава и разрастания костной ткани. Бывает а) неполный б) полный. Начало заболевания у большинства детей падает на первый год жизни. У детей, заботевших в возрасте старше 1 года, причиной прогресса анкилоза является только травма сустава. В раннем возрасте анкилоз прогрессирует в более краткие сроки сравнительно с второстепенным деформирующим остеоартрозом. При анкилозе полная неподвижность челюсти прогрессирует через 1,5-2 года от начала заболевания (см. рис. 32-40).

При второстепенном деформирующем остеоартрозе непрерывность суставной щели не нарушена, и на первое место выступают изменения суставного отростка в виде его деградации. Наличие или отсутствие движений в суставе не является дифференциально-диагностическим симптомом и не в состоянии служить тестом, дающим возможность провести характерные распознавания анкилоза и второстепенного деформирующего остеоартроза.

Диагноз второстепенного деформирующего остеоартроза ставят на основании:

· наличия повреждённой, но непрерывной суставной щели;

· деградации сочленяющих отделов суставного отростка височной кости.

Костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава у детей — костное (неполное или полное) сращение суставного отростка с основанием черепа. Второстепенный деформирующий остеоартроз и костный анкилоз нужно в обязательном порядке подразделять от ряда иных болезней, приводящих к ограничению двигательной активности или неподвижности нижней челюсти. Это главным образом рубцовьте контрактуры височно-нижнечешостного сустава и опухоли окрестных анатомических областей.

Своевременное вмешательство — надо проводить в любом возрасте, даже чем ранее, тем более позитивен прогноз. К настоящему времени изложено много хирургических методик. Первую операцию в 1881 году произвел Н.В.Склифосовский. Позднее варианты операций предложили А.Э.Рауэр (1928), П.П.Львов (1936), М.Б.Фабрикант (1946), Н.М.Михальсон, А.А.Лимберг (1950,1954) и многие иные.

В детской практике на текущий момент наиболее распространены два способа:

а) способ остеотомии нижней челюсти со следующим костным вытяжением (А.А.Лимберг);

б) костная пластика ветви челюсти аутотрансплаптатом (в основном реберно-хрящевым), консервированным гомотрансплантатом или гомогенным лиофилизированным аллотрансплантатом (хрящевым).

Для лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава применяются: костная аллотрансплантация у детей, также костно-хрящевые реберные трансплантаты, консервированные способом глубокого замораживания, проводится также артропластика височно-нижнечелюстного сустава лиофилизированным трансплантантом ветви челюсти с суставным отростком.

Трансплантация ветви нижнечелюстной кости с суставным отростком ребенку связана с техническими проблемами. Хирургу приходится пользоваться трансплантантами нижней челюсти, взятыми от трупов взрослых. Размеры суставной головки взрослого крупны для ребенка, по этой причине размеры и форму головки приходится корригировать.

В.Г. Мелихов (1976) предложил с целью ликвидации анкилоза височнонижнечелюстного сустава и восстановления суставного отростка применять консервированную головку (после моделирования) тазобедренного сустава с частью хряща сустава.

Работ, изучающих наблюдения больных детей, крайне мало. Обнародованные отдаленные результаты лечения в основном отражают восстановление моторной функции нижней челюсти и не касаются вопросов роста и возрастной перестройки челюстных костей после разных способов хирургического лечения.

Костная пластика в раннем возрасте стала широко использоваться хирурМи в последние 10-15 лет в связи с новыми достижениями в детской анестезиологии, технике костнопластических операций и разработке методов консервации костной ткани. Тем не менее разные стороны костной трансплантации в растущем организме рассмотрены еще не достаточно. В частности, недостаточно рассмотрены процессы перестройки костной ткани в детском организме исходя из вида трансплантата (ауто- или аллопластика). В определенных работах есть сведения, обращающие внимание на возможность роста пересаженного аутотрансплантата, в особенности трансплантатов, включающих зоны активного роста кости. Кость интенсивно принимает участие в костеобразовательных процессах в области оперированной ветви и содействует ее росту. Тем не менее не приведено убедительных фактов, констатирующих рост пересаженной кости.

Множественными наблюдениями исследователей установлено, что по биологическим качествам и высокому проценту позитивных результатов костная аутопластика является лучшей, но однако она не в состоянии удовлетворить все нарастающие нуждаемости клиники. Невзирая на позитивные свойства аутопластпческого материала, забор аутокости — это во всех случаях дополнительная операция. У детей хирургическое вмешательство, соединенное с заимствованием трансплантата, может быть тяжелее основной операции.

По наблюениям клиники кафедры стоматологии детского возраста ММСИ им. Н.А. Семашко, начало заболевания у большинства детей падает на первый год жизни.

Эти данные размещаются в противоречии с данными большинства исследователей, изучавших клинику анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и установивших, что заболевание как правило начинается в более позднем возрасте. Так, к примеру, С.Ф. Косых (1945) указывал, что начало заболевания приходится наиболее часто на возраст 3-6 лет. По данным П.М. Медведева (1953), прогрессирование анкилоза до 5-летнего возраста наблюдалось у 59,5% больных, до 10-летнего — у 85,3%, до 15-летнего — у 97,5% больных. В. Ф. Кузьменко (1967) отметил начало заболевания в возрасте до 15 лет у 80% больных. Г.П. Иоаннидис (1972, 1974) установил начало развития анкилоза в возрасте до 5 лет у 38,2% больных, До 10 лет — у 72,9%, до 15 лет — у 88,2% больных. Расхождение результатов клинических наблюдений, выявленных нами и иными хирургами, по видимому, связано с тем, что все указанные клиницисты изучали анкилоз височнонижнечелюстного сустава детей и взрослых совокупно, и началом заболевания считали выраженное ограничение двигательной активности челюсти. Помимо того, организация в медицинских институтах кафедр и курсов стоматологии детского возраста обеспечивает более высокий уровень подготовки врачебных кадров стоматологов-педиатров. Ранние формы болезней височо нижнечелюстного сустава даёт возможность выявить организация стоматологической диспансеризации детского населения, предполагающая необходимое участие в осмотрах детей докторов-ортодонтов.

У детей, заболевших в возрасте старше 1 года, причиной прогресса анкилоза является только травма сустава. Многие хирурги считают травму наиболее распространенной причиной развития анкилоза височнонижнечелюстного сустава [Дубов М.Д., 1935 Великанова М.М., 1938; Лимберг Л.Л., 1938, 1950, 1955; Михельсон Н.М., 1962; Рудько В.Ф., 1967; Ткачснко А.М., 1973; Каzаniаn, 1938, 1955, 1956; Schrоdеr, 1960; Коминек и соаdт., 1968, и др.].

Похожие статьи