Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава

Анкилоз — это устойчивая деформация височно-нижнечелюстного сустава с ограничением или полной неподвижностью нижней челюсти из-за фиброзного или костного сращения поверхностей суставов.

Термин анкилоз (от греч. ankylos — искривленный) не объясняет сущность заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Впервые этот термин был использован к конечностям, согнутым под углом и неподвижным в суставе.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава представляет исход разных болезней и повреждений сустава.

Наиболее частыми причинами анкилоза височно-нижнечелюстного сустава являются остеомиелит нижней челюсти, гнойное воспаление сустава, гнойный средний отит. Самое раннее травмирование височно-нижнечелюстного сустава со следующим прогрессированием анкилоза появляется при накладывании акушерских щипцов на головку плода при затруднённых родах.

В более позднем возрастном периоде у детей и у взрослых повреждения височно-нижнечелюстного сустава появляются из-за прямых ударов в суставная область или подбородка при столкновении на транспорте, при падении с высоты. В таких случаях страдают наиболее слабые звенья нижней челюсти — суставные отростки и суставная впадина. Переломы суставных отростков различают существенные смещения отломков с кровоизлиянием в полость в суставе.

Аномальные изменения в височно-нижнечелюстном суставе локализируются в области деформированных участков поверхностей суставов, где разрастаются грануляции, позднее превращающиеся в фиброзные спайки между лишенными хрящевого покрытия суставными поверхностями появляется фиброзный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

С течением времени фиброзные спайки в суставе окостеневают, прогрессирует устойчивая неподвижность нижней челюсти — костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Острое воспаление из сустава часто распространяется на прилежащие к суставу костные и мягкие ткани, что ведет к прогрессированию

Рубцовых и костных сращений между височной костью, ее скуловым отростком и всем верхним отделом нижней челюсти.

Двухсторонние анкилозы височно-нижнечелюстного сустава встречаются менее часто, чем односторонние и, зачастую, являются следствием двухстороннего перелома суставных отростков нижней челюсти в раннем возрасте, вовремя нераспознанных и целесообразно нелеченных, и кроме того следствием сепсиса новорожденных.

Анкилозу височно-нижнечелюстного сустава, сформировавшемуся в период роста, сопутствует нарушение роста нижней челюсти в длину — микрогения.

Одностороннему анкилозу височно-нижнечелюстного сустава сопутствует односторонняя микрогения; при двухстороннем анкилозе образовывается двухсторонняя микрогения. Прогрессирование в периоде роста совмещения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и микрогении объясняется тем, что эти два самостоятельных заболевания вызываются общими причинами.

Механические повреждения височно-нижнечелюстного сустава и гнойные артриты не только разрушают хрящевые поверхности, вызывая аномальные сращения поверхностей суставов, но также поражают расположенные в головке суставного отростка зоны роста нижней челюсти в длину, что в следующую очередь ведет к прогрессированию микрогении. Эти два процесса протекают синхронно, вызывая различной стадии поражения поверхностей суставов с образованием фиброзного или костного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, и кроме того различной напряжённости недоразвитие нижней челюсти — микрогению.

Самым ранним и абсолютно патогномоничным симптомом развития внутрисуставных фиброзных спаек является абсолютное отсутствие скользящих боковых движений нижней челюсти на стороне поражения — не в целом, а справа или слева, справа и слева (Лимберг А. А., 1971).

Изучение двигательной активности суставной головки нижней челюсти производят путем ощупывания ее пальцем напрямую впереди от козелка уха или через переднюю стенку слухового прохода. Вместе с тем отведение нижней челюсти ограничивается примерно до 1 см между резцами и абсолютно отсутствуют движения суставной головки вперед, а следовательно, и боковые движения переднего участка нижней челюсти в обратную сторону (Лимберг А. А., 1939).

Естественное открывание рта соответствует ширине трех средних пальцев человека, помещенных между зубными рядами на уровне резцов.

Следует иметь в виду, что измерение величины открывания рта только линейкой в миллиметрах, без сопоставления с шириной трех средних пальцев обследуемого, является неточным, потому что у различных людей и в разном возрасте абсолютная величина открывания рта различаются в существенной стадии.

При одностороннем фиброзном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава открывание рта снижается, первым симптомом анкилоза является отсутствие боковых скользящих движений суставной головки в больном суставе, но сохраняются такие движения в обратном здоровом суставе нижней челюсти.

Постановка диагноза определяется учетом анамнестических данных, планомерным обследованием больного, применением рентгенографии.

Клинический пример. Мальчик, 7 лет, перенес гнойный артрит в первые дни жизни, на лечение поступил в возрасте 7 лет. Ограничение открывания рта, деформация левого височно-нижнечелюстного сустава и ветви нижней челюсти дают возможность установить наличие фиброзного анкилоза левого височно-нижнечелюстного сустава и заподозрить сопутствующую анкилозу левостороннюю микрогению.

Одностороннее укорочение ветви и тела нижней челюсти при микрогении провоцирует асимметрию лица, деформацию зубных дуг и прикуса. Укороченная больная сторона лица делается более выпуклой сравнительно с уплощенной и смещенной внутрь обратной здоровой стороной, подбородок отклоняется от средней линии лица в сторону недоразвитой его половины.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава
Асимметрия лица в конечном результате нарушения роста нижней челюсти в длину — левосторонняя микрогения, сопутствующая левостороннему фиброзному анкилозу височно-нижнечелюстного сустава. Левая ветвь нижней челюсти короче правой на 20 мм. Подбородок отклонен от средней линии на 15 мм влево

Второстепенные нарушения формы зубных дуг при односторонней микрогении характеризуются:

  • непропорциональным сужением с западанием верхней челюсти на стороне, обратной укорочению нижней челюсти;
  • выступанием переднего отдела верхнечелюстной зубной дуги;
  • укорочением альвеолярных отростков обеих челюстей на стороне травмирование сустава с отклонением в язычную сторону боковых зубов нижней челюсти.

Цифровые показатели отставания в росте ветви и тела нижней челюсти можно установить, сопоставляя результаты измерения расстояния между адекватными точками на обеих половинах лица.

Для определения длины ветви нижней челюсти измеряют расстояние между серединой козелка ушной раковины и краем нижней челюсти в области ее угла. Разность установленных величин длины ветви на здоровой и на недоразвитой стороне составляет величину укорочения ветви нижней челюсти в конечном результате поражения центра роста, расположенного в головке суставного отростка.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава
Определение размеров нижней челюсти:
а — определение размеров тела нижней челюсти; б — определение размеров ветви и тела

Об укорочении ветвей нижней челюсти при двухсторонней микрогении, сопутствующей двухстороннему анкилозу височно-нижнечелюстного сустава, можно судить на основании известных соотношений между длиной ветви нижней челюсти и шириной пальцев кисти обследуемого.

Известно, что при естественном прогрессировании скелета лица и конечностей, длина ветви нижней челюсти соответствует ширине четырех пальцев кисти обследуемого.

Величину отклонения подбородка от средней линии лица определяют следующим образом: на уровне зрачков больного горизонтально устанавливают линейку, а от нее спускают перпендикуляр, пересекающий край нижней челюсти. Величина отклонения подбородка от средней линии лица составляет расстояние по горизонтали от перпендикуляра до середины отклоненного подбородка.

Следует иметь в виду, что нарушение формы челюстей и лица при односторонней микрогении может быть резко выражено, хотя анкилоз височно-нижнечелюстного сустава носит фиброзный характер.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава
Диагноз: левосторонняя микрогения и фиброзный анкилоз левого височно-нижнечелюстного сустава после гнойного артрита, перенесенного в первые дни жизни:
а — до лечения; б — после лечения

На рентгенограммах лицевого черепа и нижней челюсти видны резко выраженная асимметрия лица, деформация и укорочение нижней челюсти, констатирующие два диагноза: левосторонняя микрогения и левосторонний анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава
Деформация левого суставного отростка

При костном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава наступает устойчивая неподвижность нижней челюсти, сопутствующая микрогения может быть выражена в различной стадии, в особенности резко при двухсторонних поражениях зоны роста в головке суставного отростка нижней челюсти.

Клиническое наблюдение. Больная Б., 16 лет. В возрасте 3 лет перенесла септический процесс в левой височной области. Рот закрылся спустя год после прекращения воспаления, сохранились качательные движения в правом височно-нижнечелюстном суставе.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава
Прикус у больной Б., 16 лет
Диагноз: костный анкилоз левого височно-нижнечелюстного сустава, левосторонняя микрогения нижнечелюстного сустава

У детей младшего возраста после продолжительно протекавшего гнойного среднего отита прогрессируют обширные костные разрастания, спаивающие проксимальный отдел ветви нижней челюсти с височной костью, появляется костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Двухсторонний анкилоз может быть фиброзным или костным с обеих сторон, или костным с одной стороны и фиброзным — с иной, наступает устойчивая неподвижность нижней челюсти.

Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава
Больной, 15 лет
Диагноз: двухсторонняя микрогения и анкилоз височно-нижнечелюстных суставов после сепсиса
:
а — вид больного спереди; б — вид сбоку

Укорочение нижней челюсти при двухстороннем травмировании ее зон роста может быть неодинаковым, в таких случаях подбородок не только западает назад, но и может быть отклонен от средней линии лица в сторону более укороченной ветви нижней челюсти.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава нужно в обязательном порядке подразделять со устойчивыми ограничениями двигательной активности нижней челюсти, причины появления которых не обусловлены аномальными процессами в самом суставе.

К таким процессам надлежит отнести следующие:

  • септические контрактуры жевательных мышц; они сопровождаются увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов;
  • оскольчатые переломы скуловой кости и скуловой дуги со сдвигом отломков, создающих препятствия движению венечного отростка нижней челюсти;
  • внутрисуставные фиброзные и костные разрастания между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней челюсти;
  • новообразования, в особенности костные, расположенные в области скуловой дуги или ветви нижней челюсти;
  • инородные металлические тела, внедрившиеся в крыловидно- челюстное пространство при ранениях и механических повреждениях;
  • рубцы кожных покровов лица, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки полости рта, в особенности в задних ее отделах.

Указанные причины устойчивого ограничения двигательной активности нижней челюсти — контрактуры нижней челюсти — характеризуются тем, что аномальный процесс локализуется вне височно-нижнечелюстного сустава.

В связи с этим при контрактурах нижней челюсти отсутствуют отличительные для анкилоза височно-нижнечелюстного сустава рентгеновские симптомы:

  • утолщение и укорочение суставного отростка;
  • заращение суставной щели;
  • нарушение роста нижней челюсти в длину на стороне травмирование сустава.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава представляет тяжелое мучение, нарушающее функцию питания.

Сопутствующая анкилозу височно-нижнечелюстного сустава микрогения искажает лицо больного, что угнетает его психику.

Лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и сопутствующей ему микрогении — хирургическое. Его цель — восстановление двигательной активности нижней челюсти, исправление формы лица и нарушений прикуса зубов. Эти задачи успешно способны быть приняты решение с применением комбинированных способов лечения.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Похожие статьи