Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

Диагностика деформирующего артроза основывается на результатах объективного и рентгеновского изучения.

Рентгеновские симптомы ОА:

сужение суставной щели;

остеофиты по краям поверхностей суставов и в местах прикрепления связок;

кисты в эпифизах;

изменение формы эпифизов.

Недочётом рентгенографии является то, что рентгеновские симптомы заболевания обнаруживаются позднее первичных морфологических изменений в суставе, в связи, с чем диагностика ранних этапов аномального процесса при помощи этого способа изучения нереальна.

Дополнением к рентгенографии может служить сцинтиграфия сустава колена, при которой отмечается увеличенная метаболическая активность отдельных участков субхондральной костной ткани в мыщелках бедренной и большеберцовой костей. Dieppe и соавт. думают, что сцинтиграфия может быть использована для прогнозирования течения заболевания.

Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

Высокоинформативным является МРТ сустава колена, дающая возможность выявить первичные разрушительно-дистрофические изменения хряща сустава до возникновения рентгеновских симптомов заболевания: все стадии изменения хряща от отека до истощения, разволокнения и растрескивания, состояние субхондральной костной ткани, «хондрофиты», воспаление синовиальной оболочки. Помимо этого, можно оценить состояние крестообразных связок и менисков. При наличии специализированного программного обеспечения вероятен точный расчет общего объема травмированного хряща и поменянных участков субхондральной кости.

Из инвазивных способов обследования наиболее информативна артроскопия, при которой вероятна прямая визуализация как хряща, так и остальных внутрисуставных образований.

Лечение

Совмещение видов и периодичности процедур определяется персональной переносимостью и может включать в себя озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапию, лазеротерапию, магнитотерапию, УВЧ, ультразвук, индуктотермию, синусоидальные модулированные токи, микроволновую терапию, лечебный электрофорез с анальгином, новокаином, натрия салицилатом, химотрипсином, фонофорез гидрокортизона, сероводородные, серные и радоновые ванны и т. д.

Иглорефлексотерапия помогает снизить значительность болевого синдрома.

При нецелесообразности парацетамола представлено использование НПВП. Клиническая противоболевая результативность всех НПВП примерно одинакова, главное отличие состоит в персональной реакции пациента на определённый медикамент, по этой причине выбор медикаментозного средства является эмпирическим.

Не стоит назначать синхронно два или более НПВП, даже из различных групп, потому что вместе с тем существенно увеличивается вероятность осложнений без адекватного усиления противоболевой результативности. Исключение составляют случаи, когда нужно в обязательном порядке использовать ацетилсалициловую кислоту с кардиопротективной целью. Ректальные формы НПВП не понижают периодичность эрозивного гастрита и кровотечений, но менее часто провоцируют диспепсию.

Потому что напряжённость боли может варьировать день ото дня, равно как и на протяжении дня, рациональным является прием медикаментов «по обязательности». В случае выраженного непрерывного болевого синдрома предпочтение следует отдавать пролонгированным формам, которые дают возможность продолжительно поддерживать высокую концентрацию медикамента в крови, уменьшить число его приемов и добиться определённого улучшения переносимости со стороны ЖКТ.

Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

Еще одним вариантом улучшения переносимости НПВП является их комбинирование с гастропротекторами, к примеру медикамент «Артротек» – совмещение диклофенака с мизопростолом. Последний ингибирует секрецию хлористоводородной кислоты, содействует образованию гидрокарбонатов в двенадцатиперстной кишке и нормализует кровообращение в слизистой оболочке желудка.

Последующим шагом в уменьшении периодичности эрозивно-язвенных поражений ЖКТ при использовании НПВП стала разработка медикаментозных средств, ингибирующих в основном циклооксигеназу 2-го типа. Механизм развития как позитивных, так и негативных эффектов НПВП связывают с предупреждением образования простагландинов за счет угнетения циклооксигеназы – одного из основных ферментов цикла арахидоновой кислоты. СОХ в организме показана двумя изоформами:

конститутивная циклооксигеназа 1 типа играет значимую роль в обеспечении охраны слизистой оболочки желудка и кишечника;

индуцибельная циклогеназа 2-го типа формируется в основном в центрах воспаления.

Помимо этого, неселективные НПВП, являющиеся жирорастворимыми слабыми кислотами, производят местное раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ путем физико-химического взаимодействия с ее поверхностными мембранными фосфолипидами и нарушения процессов митохондриального фософорилирования.

Большая часть клинических изучений доказали, что НПВП, селективно ингибирующие СОХ-2, являющиеся к тому же менее кислыми, чем их предшественники, снижают количество кровотечений из ЖКТ на 50%-80%. Тем не менее следует отметить, что СОХ-2, помимо очагов воспаления, в норме есть в почках, головном мозге и миокарде, по этой причине потенциально ее угнетение может нарушить функцию данных органов.

Таким образом, принимая в расчет более высокую стоимость курсового лечения селективными ингибиторами СОХ-2, их назначение представлено пациентам, имеющим аспекты риска развития кровотечений из ЖКТ.

Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

Второстепенные эффекты селективных НПВП: боль в животе, диарея, диспепсия, метеоризм, тошнота, головная боль, головокружение, бессонница, фарингиты, риниты, синуситы, раздражающие реакции, периферические отеки, увеличение артериального давления, судороги в мышцах ног.

В дополнение к системному приему парацетамола или НПВП результативно локальное применение средств с анальгезирующим и раздражающим действием, и кроме того НПВП для наружного использования в форме мазей и гелей.

Сравнительно новой и высокоэффективной группой лечебных медикаментов, применяемых в терапии деформирующего артроза, являются высокомолекулярные производные гиалуроновой кислоты. Имеющиеся на текущий момент экспериментальные данные обращают внимание на то, что они восстанавливают нарушенные вязко-гибкие, т. е. реологические свойства синовиальной жидкости, и кроме того ее антиоксидантную и антипротеазную активность, улучшают синтез гиалуроновой кислоты, нормализуют трофику хряща и понижают восприимчивость болевых рецепторов. Клинически это выражается купированием болевого синдрома и улучшением способности сустава. Данные медикаментозные средства, именуемые также эндопротезами синовиальной жидкости, вводят внутрисуставно один раз в неделю, от трех до пяти уколов на курс, что зависит от молекулярной массы медикамента. Медикаменты с более низкой молекулярной массой скорее элиминируются из сустава и требуют не меньше пяти уколов на курс терапии. Если отмечается синовит, то перед введением медикаментозного вещества синовиальную жидкость нужно в обязательном порядке эвакуировать. Противопоказанием к применению служат септические заболевания кожи в области уколы. Из второстепенных эффектов способны отмечаться транзиторные сбалансированные боли и отек мягких тканей, и кроме того раздражающие реакции.

Полезно назначение средств, улучшающих переферическое кровообращение и микроциркуляцию, начиная с парентерального использования, и переходя затем на таблетированные формы.

Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

Для общего влияния на организм при разрушительно-дистрофических болезнях суставов используют тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, никотиновую кислоту, алоэ, стекловидное тело, АТФ, гипербарическую оксигенацию в совмещении с внутрисуставным введением кислорода. Рационально включать в комплекс врачебных процедур медикамент «Циклоферон», относящийся к низкомолекулярным синтетическим индукторам. В экспериментальных работах было установлено, что они владеют способностью ингибировать протеолитические ферменты, активизировать синтез протеогликанов хондроцитами и гиалуроновой кислоты синовиоцитами, нормализовать реологические свойства синовиальной жидкости. Тем не менее большая часть рандомизированных, плацебо-контролируемых двойных слепых клинических изучений, проведенных в разных медицинских центрах США и Западной Европы, до настоящего времени оказались неспособными выявить статистически правдивые отличия в уменьшении болевого синдрома и улучшении функциональных показателей после как пероральной, так и парентеральной терапии гликозаминогликанами, сравнительно с контрольными группами пациентов. Таким образом, на текущий момент вопрос о рациональности их применения в комбинированном лечении деформирующего артроза сустава колена остается открытым. Среди второстепенных эффектов изложены раздражающие реакции, антикоагуляционное действие, и кроме того обострение синовита у пациентов с первоначально высоким содержанием антител к гликозаминогликанам из-за развивающегося при деформирующем артрозе аутоиммунного процесса по типу гиперчувствительности приостановленного типа па элементы хрящевого матрикса.

Своевременное лечение

Туннелизация, создание микропереломов и абразивная хондропластика

При осмотре обращают внимание на форму мениска, цвет, блеск, плотность ткани, поверхностную структурную систему, сосудистые изменения в области рогов и тела мениска, возможность его смещения артроскопическим крючком. Найдя травмирование мениска, определяют его тип, локализацию, протяженность, и кроме того степень двигательной активности при пальпации крючком. Разрушительные разрывы менисков встречаются больше чем у половины больных с деформирующим артрозом сустава колена без наличия в анамнезе указаний на травму сустава колена и характеризуются размозжением и разволокнением свободного края, с многоплоскостным распространением линии повреждения, менее часто встречаются лоскутные повреждения и весьма нечасто – вертикальные продольные.

Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

Из медиального отдела сустава артроскоп перемещают в межмыщелковую вырезку, где, во-первых, осматривают на всем протяжении ПКС, включая зоны прикрепления к бедренной и большеберцовой костям. Затем оценивают размеры, структурную систему, наличие септических или рубцовых изменений жирового тела. Гипертрофированное жировое тело изучают при сгибании и разгибании сустава колена для обнаружения вероятного ущемления его долек между суставными поверхностями.

Осмотр наружного отдела сустава с оценкой состояния латерального мениска, поверхностей суставов бедренной и большеберцовой костей и синовиальной оболочки производят при приведении и сгибании голени.

По показаниям, под надзором артроскопа выполняют хирургические манипуляции на внутрисуставных структурных системах. По мнению многих специалистов, целесообразный дебридмент должен включать в себя:

резекцию неустойчивых лоскутов хряща сустава и травмированных участков медиального и латерального менисков посредством выкусывателей или шейвера;

резекцию костно-хрящевых разрастаний из межмыщелковой вырезки кости бедра шейвером или узким остеотомом, шириной 5 мм для профилактики ущемления и истирания ПКС;

при выявлении неполных повреждений ПКС – резекцию ее атоничных, травмированных волокон;

удаление свободных внутрисуставных тел;

многочисленную туннелизацию зон асептического некроза костной ткани спицей или 2-мм сверлом до уровня интактной губчатой кости.

Туннелизация, создание микропереломов и абразивная хондропластика при местных полнослойных дефектах хряща на мыщелках кости бедра способны быть использованы только у пациентов с естественной осью конечности и минимальными разрушительными изменениями сустава колена. Они запрещены при распространенном разрушительно-дистрофическом процессе, выраженных контрактурах, деградации и неустойчивости сустава колена. Их надо избегать и у больных, которые не в состоянии или не желают делать разгрузку оперированного сустава на протяжении 2 мес.

Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

В заключение эндоскопического вмешательства сустав промывают не меньше чем 2 л 0,9% раствора натрия хлорида.

Перед накладыванием асептической повязки, обработав кожу раствором антисептика, для обезболивания в верхний заворот сустава колена вводят 2 мл кеторолака.

Благодаря этому может быть оценена выраженность рентгенографических симптомов разрушительно-дистрофических болезней во внутреннем, наружном и переднем отделах сустава колена. На первичных этапах развития заболевание наиболее часто локализовано в основном в одном из отделов коленною сустава, и при рентгенографии с осевой нагрузкой конкрентно в нем делается очевидно сужение суставной щели. Для уточнения выраженности аномального процесса в менее больном отделе бедренно-большеберцового сочленения применяют рентгенографию сустава колена в задней проекции, при сгибании примерно 160° для релаксации задней части капсулы, с вальгизирующей и варизирующей нагрузками, достигаемыми посредством аппаратного устройства. При вальгизирующей нагрузке в аппаратном устройстве сохранение первоначальной высоты суставной щели в наружном отделе говорит о полной толщине хряща сустава и интактном латеральном мениске, а при варизирующей нагрузке естественная высота суставной щели во внутреннем отделе сустава колена – соответственно об удовлетворительном состоянии хряща и медиального мениска. Состояние бедренно-надколенникового сочленения оценивают по рентгенограммам сустава колена в боковой и аксиальной проекциях. Для предоперационного планирования применяют рентгенограммы всей нижней конечности с нагрузкой, для того чтобы оценить механическую ось конечности, бедренно-большеберцовый угол, степень аномальных изменений в суставе и определить необходимую величину коррекции для восстановления равномерного рассредоточения нагрузки по поверхностям суставов.

Среди разных методов техники вальгизирующей подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости наиболее распространены латеральная закрытая клиновидная, медиальная открытая клиновидная и куполообразная.

Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

При варусной деградации нижней конечности, превосходящей 10°, для достижения обязательной стадии коррекции нужно в обязательном порядке делать остеотомию малоберцовой кости или резецировать проксимальное тибио фибулярное сочленение. Безопасная зона для остеотомии малоберцовой кости находится в интервале от 40 до 60 мм дистальнее ее верхушки, потому что на участке на 2-3 см ниже верхушки общий малоберцовый нерв огибает шейку в дорзовентральном направлении, а в течение от 68 до 153 мм дистальнее верхушки проходит двигательная ветвь к m. extensor hallucis longus.

После поперечной латеральной закрытой клиновидной вальгизирующей подмыщелковой остеотомии вероятна второстепенная утрата достигнутой коррекции из-за того, что по медиальной поверхности большеберцовой кости жесткий корковый слой дистального отломка может вклиниваться в мягкую губчатую кость проксимального фрагмента. Этому может содействовать и то, что после остеотомии на латеральной поверхности большеберцовой кости образовывается ступенька, по причине которой при завинчивании дистальных винтов периферический фрагмент подтягивается к пластинке, т. е. в латеральном направлении, создавая причины для коллапса губчатой кости по медиальной поверхности. Помимо этого, если удаляется массивный костный клин, появляется существенная деформация проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, которая в совмещении с образовывающимся укорочением связки надколенника провоцирует технические затруднения при тотальном эндопротезировании сустава колена в последующем.

Для уменьшения изложенных рисков была предложена косая латеральная закрытая клиновидная вальгизирующая подмыщелковая остеотомия, при которой клип иссекают в направлении снизу вверх. Это повышает контактную поверхность, оба среза имеют эквивалентную длину, по этой причине ступеньки по латеральной поверхности большеберцовой кости не остается, не отмечается развития выраженной деградации проксимального метаэпифиза, тем не менее потенциальным осложнением является образование ротационной деградации, если косая остеотомия сделана асимметрично. Помимо этого, при ее исполнении обязательна неполная остеотомия бугристости большеберцовой кости. Для исключения ротационной деградации была разработана техника гибкой косой латеральной закрытой клиновидной вальгизирующей подмыщелковой остеотомии. Участок кости трапециевидной формы удаляют от латеральной поверхности большеберцовой кости по направлению к точке, расположенной на 15 мм ниже поверхности суставов внутреннего мыщелка и на 15 мм кнутри от медиального коркового слоя. Остающийся костный мостик по внутренней поверхности большеберцовой кости владеет достаточной стойкостью, чтобы не сломаться, вплоть до достижения необходимого угла коррекции оси конечности.

Следует отметить, что для точного иссечения костного клина разработано множество приборных систем.

Медиальная открытая клиновидная вальгизирующая подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости обеспечивает коррекцию оси конечности и восстановление стабильности сустава колена при несостоятельности медиальных капсульно-связочных структурных систем. Ее недочётами считают возможность приостановленной консолидации и образования обманного сустава с последующей утратой достигнутой коррекции, хотя в основном это определяется стабильностью остеосинтеза. При нарушении целости латерального коркового слоя, применяя обычные L- и Т-образные опорные пластинки, довольно часто непросто добиться соответствующей стабильности, что ведет к снижению угла коррекции. Периодически появляются проблемы в достижении соответствующего раскрытия щели остеотомии в заднем отделе, делая обязательным иссечение мягких тканей и мобилизацию дистального отдела медиального капсульно-связочного комплекса. Асимметричность щели остеотомии, в особенности если она открыта больше кпереди, чем кзади, ведет к ротационной деградации и сгибательной контрактуре сустава колена.

Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

Для усиления репараторного потенциала и стабильности фиксации применяют бикортикальные костные алло- или аутотрансплантаты, в последнем случае, зачастую, из подвздошного гребня. Для замещения образующегося дефекта предложены и разные синтетические материалы: остеотомия даёт возможность ликвидировать выраженные деградации, не прибегая к удалению костного клина, но вместе с тем способны появляться затруднения с достижением неизменной фиксации фрагментов и образовываться низкое положение надколенника.

Для фиксации фрагментов большеберцовой кости применяют разные способы:

углообразные клинковые пластинки;

L- и Т-образные пластинки;

аппараты внешней фиксации.

Для открытых остеотомий разработаны особые пластинки с металлическими спенсерами разной толщины. Неизменный накостный остеосинтез фрагментов большеберцовой кости оптимален, потому что делает вероятным раннее и скорое восстановление функции сустава колена. На текущий момент одними из наиболее перспективных фиксаторов являются останавливаемые пластинки с угловой стабильностью AO/ASIF.

Безотносительно от метода вальгизирующей подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости следует непременно добиваться гиперкоррекции механической оси конечности на 3-6°, что содействует достижению наилучших отдаленных результатов по данным большинства авторов, вплоть до 90% через 10 лет. Вместе с тем линия, скрепляющая центр головки кости бедра с серединой таранной кости, проходит не через центр сустава колена, а в так именуемой точке Fujisawa, располагающейся на границе средней и внутренней третей наружного мыщелка большеберцовой кости. Не достижение приведенных величин коррекции оси конечности или, менее часто, их превышение приводит или к рецидиву деградации, или к перегрузке менее травмированного отдела сустава колена и развитию в нем разрушительно-дистрофических изменений.

Среди осложнений, появляющихся после корригирующих остеотомий большеберцовой кости, наиболее часто встречается парез малоберцового нерва, менее часто – приостановленная консолидация и образование фиктивного сустава, низкое стояние надколенника, инфекция, несостоятельность внешней боковой связки, укорочение конечности, компартмент-синдром, внутрисуставные переломы, травмирование подколенной артерии и тромбоз глубоких вен нижней конечности.

Техника вальгизирующей куполообразной остеотомии большеберцовой кости. Вмешательство производят с применением гемостатического жгута, накладываемого на среднюю треть бедра. Кожу и подкожную клетчатку рассекают 8-образным доступом, длиной 16-18 см, начинающимся по внутренней поверхности сустава колена на уровне нижнего полюса надколенника в продольном направлении, затем проходящим поперек связки надколенника на 1-2 см выше ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости и продолжающимся дистально по передненаружной поверхности голени. Далее выделяют связку надколенника в течение от суставной щели до дистального прикрепления к бугристости большеберцовой кости. В области подразумеваемой остеотомии, примерно на 1,5-2 см ниже плато и 0,5-1 см выше бугристости большеберцовой кости, прямым распатором отслаивают надкостницу по передневнутренней поверхности большеберцовой кости над прикреплением гусиной лапки и внутренней боковой связки. Идентично по передненаружной поверхности голени после рассечения фасции субпериостально отделяют переднюю большеберцовую мышцу от большеберцовой кости. Перед выделением задней поверхности большеберцовой кости от мягких тканей изогнутым распатором, сустав колена должен быть согнут на шине до 140-150° для того, чтобы подколенный сосудисто-нервный пучок сместился кзади. С внутренней и внешней сторон к задней поверхности большеберцовой кости подводят две лопаточки Буяльского до соприкосновения их друг с ином, после чего на передней поверхности остеотомом шириной 1 см намечают линию остеотомии в форме купола, с вершиной на 0,5-1 см выше верхушки бугристости. Осциллирующей пилой или обширным остеотомом углубляют плоскость остеотомии до заднего коркового слоя большеберцовой кости, корректно перфорируя его затем в 3-4 местах посредством тонкого остеотома, шириной 5 мм. Голень целиком разгибают в суставе колена и, зафиксировав сустав колена, небыстро отводят ее кнаружи до отличительного щелчка, говорящего о полном нарушении целости большеберцовой кости в области остеотомии.

Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

Для достижения обязательной стадии коррекции оси конечности во множестве случаев нужно в обязательном порядке сделать остеотомию малоберцовой кости или резекцию проксимального большеберцово-малоберцового сочленения. Для этого из дополнительного доступа по внешней поверхности голени поднадкостнично выделяют малоберцовую кость в безопасной зоне на 4-6 см ниже ее верхушки, после чего узким остеотомом производят ее косую остеотомию. В случае резекции проксимального большеберцово-малоберцового сочленения прикрепление внешней боковой связки и сухожилия двуглавой мышцы бедра к верхушке головки малоберцовой кости следует сохранять интактным.

Достигнув обязательной величины гиперкоррекции оси конечности, с тем чтобы она была не меньше 10° вальгуса, производят металлоостеосинтез проксимального и дистального фрагментов большеберцовой кости.

После исполнения контрольных рентгенограмм в двух проекциях или визуализации оси конечности с применением ЭОП, снимают жгут и производят гемостаз. Наиболее точный надзор положения фрагментов большеберцовой кости обеспечивает стабильность до исполнения остеосинтеза.

Slocum и соавт. предложил оставлять тонкий слой заднего коркового слоя на проксимальном фрагменте большеберцовой кости, который после «закрытия» остеотомии скользит по задней поверхности дистального фрагмента, увеличивая стабильность остеотомии. Для этого резецируемый клиновидный участок кости удаляют, оставляя задний корковый слой интактным, затем через задний корковый слой проводят только дистальный спил, создают насечки во внутреннем корковом слое и остеотомию «закрывают».

В случае необходимости производят остеотомию малоберцовой кости или резекцию проксимального большеберцово-малоберцового сочленения, изложенные выше. Достигнув обязательной величины гиперкоррекции оси конечности, выполняют металлоостеосинтез фрагментов большеберцовой кости. После рентгеновского надзора в двух проекциях снимают жгут и производят гемостаз. Через контрапентуру на передненаружной поверхности голени устанавливают активный дренаж и рану послойно зашивают.

Техника медиальной открытой гибкой вальгизирующей подмыщелковой остеотомии большеберцовой кости

На среднюю треть бедра накладывают гемостатический жгут. Кожу и подкожную клетчатку рассекают линейным доступом длинной 8-10 см, начинающимся от внутреннего края надколенника на уровне его нижнего полюса, проходящим вдоль связки надколенника и заканчивающимся ниже бугристости большеберцовой кости. Связку надколенника мобилизуют с обеих сторон. В области подразумеваемой остеотомии надкостницу распатором отделяют от большеберцовой кости по передневнутренней и задневнутренней поверхности. Плоскость остеотомии намечают обширным остеотомом параллельно и на 20-25 мм ниже поверхности суставов, после чего ее понемногу углубляют. Важно, чтобы остеотомия не доходила до латерального коркового слоя большеберцовой кости примерно на 10 мм. Зону остеотомии небыстро в равной мере раскрывают на необходимую величину посредством обширных остеотомов или специализированного костного дистрактора с плоскими браншами. Важно добиться полного разгибания голени, по этой причине если ширина задней части зоны остеотомии уже, чем передней и остается излишнее натяжение медиального капсульно-связочного комплекса, то нужно в обязательном порядке сделать субпериостальную мобилизацию дистального прикрепления большеберцовой коллатеральной связки, а периодически и гусиной лапки. Получившийся костный дефект заполняют пластическим материалом адекватного размера, затем выполняют металлоостеосинтез. После рентгеновского надзора в двух проекциях снимают жгут и производят гемостаз. Рану дренируют и послойно зашивают.

Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

Среди методов исполнения варизирующей надмыщелковой остеотомии кости бедра крупнейшее распространение получили V-образная, закрытая клиновидная медиальная и открытая клиновидная внешняя остеотомии с фиксацией фрагментов углообразной клинковой пластинкой, останавливаемой пластинкой с угловой стабильностью, аппаратом внешней фиксации или гипсовой повязкой. Исполнение неизменного накостного остеосинтеза предпочтительно, потому что, по данным Mathews и соавт., в случае применения гипсовой иммобилизации сгибательно-разгибательная контрактура сустава колена прогрессирует в послеоперационном периоде у 48% пациентов, а в 19% наблюдений отмечается приостановленная консолидация кости бедра или образование обманного сустава.

Большая часть авторов при варизирующей надмышелковой остеотомии кости бедра советуют стремиться к легкой гиперкоррекции в 1-2°, что содействует переносу до 80% нагрузки на внутренний отдел сустава колена. Вместе с тем хорошие и превосходные результаты через 5 лет после операции наблюдаются у 90%, а через 7 лет – у 87% пациентов. Определенные специалисты думают, что хорошему клиническому и косметическому результату содействует гиперкоррекция до 4°.

Техника V-образной надмыщелковой варизирующей остеотомии кости бедра

По передневнутренней поверхности бедра в нижней трети выполняют линейный разрез длиной 8-10 см. Прямую мышцу бедра и ее сухожилие отсекают от m. vastus medialis и m. vastus lateralis в течение 6-7 см. В надмыщелковой области поднадкостнично обнажают участок кости бедра. На середине диафиза во фронтальной плоскости сверлом диаметром 5 мм образовывается сквозное отверстие, после чего остеотомом или осциллирующей пилой пересекают переднюю и заднюю части кости бедра так, чтобы сходящиеся у отверстия плоскости остеотомии образовывали букву «V». Вместе с тем предотвращается запрокидывание дистального фрагмента кости бедра кзади, которое способно произойти за счет тяги икроножной и подколенной мышц.

За счет внедрения медиального коркового слоя проксимального фрагмента кости бедра в метафиз дистального фрагмента исправляется вальгусная деформация конечности с гиперкоррекцией около 2°, после чего выполняют металлоостеосинтез.

Рану дренируют двумя активными дренажами, рассеченные мышцы сшивают в положении сгибания голени около 170°. После послойного зашивания раны накладывают асептическую повязку. Иммобилизацию конечности выполняют задней гипсовой лонгетной повязкой от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы на протяжении 1-2 нед.

При деформирующем артрозе сустава колена с преимущественным травмированием бедренно-надколенникового сочленения Maquet предложил делать остеотомию и вентрализацию бугристости большеберцовой кости, перемещая ее совокупно с гребнем на 2-2,5 см вперед, что даёт возможность уменьшить внутрисуставное давление в переднем отделе сустава колена в дважды. Хотя эта операция высокоэффективна и даёт возможность добиться позитивных результатов у 80-95% больных, достаточно нередко наблюдаются такие осложнения, как некроз кожной раны, перелом бугристости и гребня большеберцовой кости, и кроме того неудовлетворительные косметические результаты. Экспериментальные работы Ferguson и соавт. подтвердили достаточность смещения бугристости кпереди на 1,25 см, что ведет к уменьшению давления на 83,5% и сокращению количества осложнений. При последующем увеличении вентрализации случается ротация надколенника с развитием давления на его верхний полюс. При латеральном подвывихе надколенника рационально сочетать смещение бугристости кпереди с ее медиализацией.

Гонартроз сустава колена: лечение, диагностика, последсвтия

Вентрализация бугристости большеберцовой кости может применяться как в свойстве самостоятельной операции при преимущественной локализации разрушительно-дистрофического процесса в бедренно-надколенниковом сочленении, так и в совмещении с вальгизирующей подмыщелковой остеотомией большеберцовой или варизирующей надмыщелковой остеотомией бедренной костей при комбинированном травмировании переднего и внутреннего или переднего и наружного отделов сустава колена.

Техника вентрализации бугристости большеберцовой кости

После обнажения бугристости большеберцовой кости, отступив от нее кзади на 7-8 мм, сверлом диаметром 2,5-3 мм во фронтальной плоскости перпендикулярно к оси большеберцовой кости просверливают 5-8 отверстий. Далее эти отверстия скрепляют остеотомом или осциллирующей пилой, образовывая отщеп бугристости и гребня большеберцовой кости в течение 8-12 см. Сформированный отщеп бугристости и гребня приподнимают в проксимальном конце на 12-15 мм, под него подкладывают костный ауто- или аллотрансплантат, который прочно удерживается за счет плотного прижатия отщепленным костным лоскутом. Если произошел перелом бугристости, то нужно в обязательном порядке закреплять ее двумя стягивающими винтами. Для более скорого образования костного блока между отщепом и диафизом большеберцовой кости получившийся диастаз треугольной формы может быть заполнен деминерализованными костными аллотрансплантатами, истолчёнными до размеров 1x1x0,5 см.

При наружном подвывихе надколенника остеотомию бугристости следует делать не перпендикулярно к длинной оси большеберцовой кости, а косо, чтобы при сдвигании костного отщепа случилось его смещение кпереди и кнутри. Это делает возможным рецентрацию надколенника в бедренно-надколенниковой борозде и повышает площадь контакта поверхности суставов надколенника, в основном за счет его медиальной фасетки, с мыщелками кости бедра, содействуя достижению равномерного рассредоточения механических нагрузок. После вентромедиализации бугристости большеберцовой кости выполняют ее остеосинтез двумя винтами.

Послеоперационное ведение после корригирующих околосуставных остеотомий бедренной и большеберцовой костей

Для профилактики заразных осложнений на протяжении первых 3 суток парентерально прописывают цефалоспорины первого поколения, к примеру цефазолин, а для предупреждения тромбоэмболических осложнений – нефракционированный или низкомолекулярный гепарин на протяжении недели, со следующим переходом на терапию непрямыми антикоагулянтами на 10-14 дней.

Похожие статьи