Разрушительные заболевания позвоночника, их осложнения и лечение

Профессор А.С. Никифоров*, к.м.н. О.И. Мендель

Среди пациентов, обращающихся за помощью к неврологу, крупное место занимает группа больных с разными формами дорсопатий. Латинское «dorsum» — спина, хребет плюс греческое «pato» — мучение, болезнь, то есть — заболевания позвоночника. В МКБ-10 к дорсопатиям отнесены проявления аномалии позвоночника на всех его уровнях, от шейного до крестцового (М40-М54). Из них в недавнее время уделяется крупное внимание чаще встречающемуся варианту дорсопатии — боли в нижней части спины — БНС [1,2,6], регистрационная категория в МКБ-10 — М54.5. Основой этого синдрома признается боль, локализующаяся между XII парой ребер и ягодичными складками. По данным экспертов ВОЗ, в развитых странах популярность БНС достигает размеров незаразной эпидемии [3,5].

Основной причиной дорсопатии, в частности, БНС, во множестве случаев признаются разрушительно-дистрофические изменения позвоночника -остеохондроз и спондилоартроз, которые, характеризуются во-первых проявлениями деградации межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов со следующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций, а в последующем и спинальных корешков и спинномозговых нервов.

Разрушение ткани хрящей как межпозвонковых дисков, так и дугоотростчатых суставов, появляющееся при разрушительных процессах в позвоночнике, сопровождается болевым синдромом. Вместе с тем со временем ремитирующий синдром болей может принимать хронический характер и, зачастую, приводит к существенным биомеханическим расстройствам.

Анатомо-физические нюансы позвоночника
Анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонкового диска, прилежащих к нему двух смежных позвонков, скрепляющего их связочного аппарата и дугоотростчатых суставов, принято называть позвоночно-двигательным сегментом (ПДС).

Межпозвонковый диск (МПД) состоит из студенистого пульпозного ядра, окруженного фиброзным кольцом. Пульпозное ядро имеет эллипсообразную форму и состоит из аморфного гидрофильного межклеточного вещества и хрящевых клеток — хондроцитов. У новорожденных пульпозное ядро включает до 88% воды, у взрослого человека — около 70%. Фиброзное кольцо формируется пучками переплетающихся коллагеновых и эластических волокон, завершения которых врастают в краевую кайму тел позвонков. Межпозвонковый диск отграничивают от прилежащих сверху и снизу тел позвонков соединительнотканные краевые пластики.

По передней поверхности позвоночника проходит передняя продольная связка, которая рыхло связана с обращенным вперед краем межпозвонкового диска и прочно скреплена с передней поверхностью тел позвонков. В позвоночном канале расположена задняя продольная связка, составляющая вентральную стенку позвоночного канала. Она рыхло связана с задней поверхностью тел позвонков и плотно сращена с межпозвоночными дисками. Эта связка, массивная в центральной части, истончается к краям, по мере приближения к межпозвонковым отверстиям. Переднюю стенку межпозвонковых отверстий образовывают вырезки в телах соседних позвонков. Заднюю их стенку образовывают отходящие от дужек позвонков и направляющиеся навстречу друг другу парные нижние и верхние суставные отростки, соединяющиеся между собой при помощи крошечных дугоотростчатых (фасетчатых) суставов. Поверхности суставов отростков (фасетчатые мениски) покрыты тканью хрящей. Соединительнотканные капсулы дугоотростчатых суставов имеют внутренний, синовиальный слой. Помимо дугоотростчатых суставов, дуги соседних позвонков скрепляются массивными, упругими желтыми связками, принимающими участие в образовании задней стенки позвоночного канала. Через межпозвонковые отверстия проходят спинномозговые нервы, образующиеся после объединения задних и передних спинальных корешков, и кроме того корешковые сосуды. Все структуры ПДС иннервируются в основном возвратными (менингеальными) ветвями спинномозговых нервов (нервами Лушка).

У человека позвоночный столб испытывает крупную нагрузку. Это объясняется тем, что крупную часть жизни человек находится в вертикальном положении, да к тому же поднимает и носит тяжести. В особенности выраженное давление приходится на МПД ПДС поясничного и шейного отделов позвоночника, которые к тому же владеют существенной двигательной активностью. В каждом МПС, осуществляющем функцию суставного сочленения, основной точкой опоры является пульпозное ядро. Благодаря эластичности пульпозного ядра часть энергии испытываемого им давления передается фиброзному кольцу, вызывая таким образом его напряжение. Как МПД, так и парные дугоотростчатые суставы, и кроме того соединённые с ним мышцы и связочный аппарат выполняют крупную работу, нацеленную на обеспечение статики и двигательной активности позвоночника. Вместе с тем в норме они адаптированы к определенным по стадии выраженности механическим нагрузкам и объему движений.

Входящие в состав ПДС МПД, осуществляющий функцию нетривиального сустава, и дугоотростчатые суставы, имеют много общего как по функции, так и по структурной системе составляющих их тканей. Ткань хряща МПД и дугоотростчатых суставов составляют межклеточное вещество, образующее ее матрикс, и хрящевые клетки — хондроциты, которым отводится ключевая роль в поддержании в хряще равновесия между анаболическими и катоболическими процессами. Вместе с тем протеогликаны МПД и ткани хрящей дугоотростчатых суставов, показанные хондроитин сульфатами, гомологичны протеогликанам хрящей периферических суставов. Сказанное даёт возможность признать возможным, что процессы деградации в межпозвонковых дисках и в дугоотростчатых суставах, и кроме того и в периферических суставах не имеют кардинальных отличий [12].

Остеохондроз
Термин «остеохондроз» был предложен в 1933 г. немецким ортопедом Хильдебрандтом (Hildebrandt) для обозначения инволюционных изменений в опорно-двигательном аппарате. В 60-90-х годах прошлого века остеохондроз позвоночника был признан основной причиной боли в позвоночнике и паравертебральных тканях, и кроме того корешковых синдромов.

Эластические свойства МПД в норме сообщают существенное смягчение толчков и сотрясений, появляющихся при ходьбе, прыжках и иных движениях. Тем не менее с годами диск «изнашивается» и понемногу утрачивает упругость. Этому содействует наступающая у людей старше 20 лет облитерация сосудов межпозвонкового диска, после чего кровоснабжение диска в последующем осуществляется только за счет диффузии из сосудов паренхимы прилежащих к нему тел позвонков, вместе с тем оно может быть неудовлетворительным для обеспечения восстановительных процессов в диске. В процессе МПД, во-первых, случается обезвоживание пульпозного ядра, уменьшение его тургора, что увеличивает нагрузку, приходящуюся на фиброзное кольцо, понемногу провоцирует его растяжение, разволокнение, образование в нем трещин и со временем приводит к протрузии ткани МПД за пределы краев тел, прилежащих к нему позвонков. Вместе с тем очередная микротравма или (далеко не во всех случаях существенная) дополнительная нагрузка на ПДС может сопровождаться нарастанием выраженности протрузии МПД.

Протрузия МПД вперед сопровождается натяжением передней продольной связки. На уровне выступающего диска эта связка растягивается и получает дугообразную форму. Ее растяжение сопровождается раздражением и пролиферацией костной ткани краевой каймы прилежащих к диску позвонков. В конечном результате случается поэтапное окостенение передней продольной связки, что выражается образованием передних остеофитов, имеющих форму нацеленных навстречу друг другу клювовидных костных разрастаний. Этот процесс как правило протекает безболезненно, потому что передняя продольная связка бедна болевыми рецепторами. Тем не менее ее увеличивающаяся оссификация со временем все больше ограничивает двигательная активность позвоночного столба.

Протрузия МПД назад ведет к сдвигу в том же направлении (по типу выдвигаемого ящика стола) сращенного с диском фрагмента задней продольной связки. Разрастающиеся вместе с тем остеофиты, исходящие из задних отделов краевой каймы тел позвонков, вытягиваются в горизонтальном направлении вдоль поверхностей межпозвонкового диска, выступающего в сторону позвоночного канала, и вместе с тем оказываются синхронными друг к другу. Такие изменения в позвоночнике, одновременно с как правило происходящим синхронно сужением межпозвоночной щели и с периодически появляющимся вместе с тем прохождением фрагментов МПД в паренхиму позвонковых тел (грыж Шморля), являются облигатными симптомами остеохондроза.

Грыжи Шморля, выстояние МПД вперед и образование вместе с тем передних клювовидных остеофитов как правило не провоцируют боли, тогда как при смещении МПД назад случается раздражение богатой болевыми рецепторами задней продольной связки, что приводит к появлению болевого синдрома (местные боль и болезненность).

Чувство боли как правило бывает первым симптомом остеохондроза позвоночника, по поводу которого пациент обращается к медицинскому специалисту. На этом этапе при осмотре больного обнаруживается болезненность остистых отростков и паравертебральных точек на уровне дископатии, и кроме того напряжение («дефанс») паравертебральных мышц, ведущее к ограничению двигательной активности позвоночника и к его выпрямлению. Все эти клинические проявления не только сигнализируют о аномальном процессе, но и содействуют уточнению его локализации и характера. Исходя из уровня травмированного ПДС обнаруживаемая в таких ситуациях клиническая картина может характеризоваться как цервикалгия, люмбалгия или нечасто встречающаяся при остеохондрозе торакалгия. Обострения клинических проявлений остеохондроза как правило появляются под воздействием провоцирующих аспектов и чередуются с ремиссиями. Со временем грыжевое выпячивание МПД в сторону позвоночного канала увеличивается. Очередное обострение, обусловленное дополнительной протрузией МПД, может сопровождаться перфорацией задней продольной связки. В таких ситуациях ткань МПД проникает в эпидуральное пространство и как правило раздражает задний (восприимчивый) спинальный корешок. Вместе с тем появляются корешковые боли, как правило иррадиирующие по адекватным периферическим нервам, обнаруживаются признаки заболевания натяжения (признаки заболевания Нери, Ласега и др.). В особенности нередко в тех ситуациях когда при остеохондрозе поражены нижние поясничные ПДС, у больного, раньше страдавшего усилениями болезни, протекавшими по типу люмбалгии, после перфорации заднелатеральной грыжей задней продольной связки появляются симптомы люмбоишиалгии. Одновременно с раздражением спинального корешка причиной корешковой боли (как правило в тех ситуациях когда она получает в особенности затяжной характер) может быть аутоиммунный, септический процесс, протекающий по типу асептического эпидурита [5].

Периодически у больных с грыжей МПД при очередном обострении заболевания появляется сосудисто-корешковый конфликт, ведущий к ишемии подвергшегося компрессии спинномозгового нерва с прогрессированием вместе с тем в соответствующей зоне уменьшения восприимчивости в определенном дерматоме и мышечной силы в адекватном ему миотоме. Если пострадавшей оказывается корешково-медуллярная артерия, то есть корешковая артерия, принимающая участие в кровоснабжении спинного мозга, то может появляться клиническая картина острой миелоишемии или хронической дисциркулаторной миелопатии, зачастую, на шейном или на пояснично-крестцовом уровне, как правило обрекающие больного на инвалидность. В последнем случае в связи с компрессией и стенозом артерии Адамкевича или Депрож-Гуттерона характерно прогрессирование синдромов «перемежающейся хромоты» спинного мозга или конского хвоста.

Диагностике остеохондроза содействуют результаты спондилографии, при которой как правило обнаруживаются изменения конфигурации позвоночника, сужения межпозвонковых щелей, прогрессирование краевых остеофитов, исходящих из тел позвонков. В процессе спондилографии способны быть выявлены также смещения позвонков (разные варианты спондилолистеза) и врожденные патологии развития позвоночника, в частности, конкресценция позвонков, сакрализация L5 или люмбализация позвонка S1, являющиеся аспектами, провоцирующими прогрессирование остеохондроза. Очень информативны при диагностике остеохондроза визуализирующие способы обследования. Вместе с тем на КТ можно наблюдать межпозвонковый диск и степень его протрузии в позвоночный канал. В особенности предметны результаты МРТ, дающие возможность судить не только о состоянии позвонков и МПД, но и об их отношении к иным структурным системам ПДС, и кроме того к спинальным нервным корешкам, спинномозговым нервам и к твердой мозговой оболочке.

Спондилоартроз
С определенных пор неврологи стали все больше внимания обращать на то, что местная боль в спине, корешковый синдром и сосудисто-корешковые нарушения способны появляться и при отсутствии грыжи МПД. В таких ситуациях основной причиной локального болевого, корешкового или сосудисто-корешкового синдромов часто оказывается прогрессирование деформирующего спондилоартроза, основу которого составляет артроз межпозвонковых дугоотростчатых суставов. Есть мнение, что спондилоартроз является основной причиной дорсалгии в 20% разрушительно-дистрофической аномалии позвоночника, а у людей в возрасте старше 65 лет — в 65% [4].

Остеохондроз и деформирующий спондилез вызываются идентичными патогенетическими аспектами, во-первых физическими перегрузками задних отделов ПДС; вместе с тем вероятной причиной такой сверхнагрузки может быть расстройство статики позвоночника. Деформирующий спондилоартроз, зачастую, совмещается с остеохондрозом и часто выражается уже на раннем этапе его развития, а периодически и существенно опережает клинические проявления дископатии. Спондилез, как и остеохондроз, более часто прогрессирует на уровне шейных или поясничных ПДС.

Артроз дугоотростчатых суставов может быть одним из проявлений распространенного остеоартроза. При дегеративно-дистрофическом процессе в позвоночнике биохимические изменения, появляющиеся в дугоотростчатом суставе, имеют много общего с такими изменениями в МПД, обусловленными остеохондрозом. На ранней степени спондилоартроза хрящ утолщается, а в дальнейшем случается его истощение, понемногу в процесс вовлекается весь сустав, включая его синовиальную оболочку, капсулу, связки, и кроме того вблизи расположенные мышцы.

В клинической картине спондилоартроза продолжительное время способны быть ведущими местные боли и болезненность, как правило двусторонние, в основном паравертебральной локализации, сопровождающиеся проявлениями миофасциального синдрома на уровне больных ПДС. Для этого синдрома являются обычными выраженное напряжение и болезненность определенных мышечных пучков и фасций, в особенности существенные в пределах триггерных зон, раздражение которых вызывает болевые реакции.

Во множестве случаев прогрессированию деформирующего спондилоартроза сопутствуют ощущение неловкости, дискомфорта в позвоночнике, расстройство статики, ограничение двигательной активности. Свойственнен скрип, появляющийся при движениях в больных ПДС. По мере прогрессирования заболевания все более часто выражается и увеличивается боль в больных ПДС, определяется уплотнение и болезненность паравертебральных мышц, входящих в состав адекватных миотомов. Прогрессирование спондилоартроза сопровождается уплощением физических изгибов позвоночника. Обострение боли часто провоцируется продолжительным нахождением в положении стоя, и кроме того попыткой разгибания позвоночника, в особенности если оно совмещается с его ротацией. Изменения позиции тела при спондилоартрозе способны обусловить временное притупление болезненных ощущений, что периодически побуждает больного нередко изменять позу, стремясь таким образом снизить ощущение дискомфорта и боли в позвоночнике. В отдельных случаях боль угасает при наклоне вперед и в процессе ходьбы.

Увеличивающееся сужение межпозвонкового отверстия приводит к раздражению проникающего сквозь него спинномозгового нерва и к прогрессированию корешкового синдрома, характеризующегося болью, иррадиирующей по ходу определенного периферического нерва, и кроме того приводит к вероятному угасанию рефлекса, в образовании дуги которого этот нерв участвует , возникновению признаков заболевания натяжения. Обострение клинических проявлений спондилоартроза как правило имеет интермиттирующее течение.

Спондилография при деформирующем спондило-артрозе обнаруживает выпрямление физических изгибов позвоночника, деформацию контуров дугоотростчатых суставов, склероз субхондральных участков костной ткани, снижение просвета межпозвонковых отверстий. В особенности выраженные симптомы деформирующего спондилоартроза обнаруживаются в ПДС на уровне шейного (С4-С5 и С5-С6) и пояснично-крестцового (L4-L5 и L5-S1) отделов позвоночника.

Фармацевтическое лечение остеохондроза и деформирующего спондилоартроза и их осложнений
При лечении спондилогенной дорсопатии в остром периоде основной задачей является устранение боли и восстановление биомеханики позвоночника. Проведение подобного лечения даёт возможность предупредить прогрессирование у больного фиксации аномального двигательного стереотипа и, по возможности, ранее приступить к восстановительным мероприятиям.

Во время лечения умеренного болевого синдрома, обусловленного разрушительными болезнями и их осложнениями, во множестве случаев можно воспользоваться предлагаемым О.С. Левиным [4] примерным алгоритмом:

1-2-й дни лечения — строгий постельный режим, использование анальгетиков, которые следует вводить по часам, не дожидаясь обострения выраженности боли; рационально также использование миорелаксантов;

2-10-й дни — полупостельный режим, фармакотерапия та же плюс сбалансированные физические упражнения, физиотерапия;

10-20-й дни — активный двигательный режим, возможно с неполными его ограничениями, анальгетики — по мере обязательности, врачебная физкультура, массаж, при отсутствии противопоказаний — компоненты ручной терапии;

20-40-й день — активный двигательный режим, врачебная физкультура, реабилитационные физические упражнения.

Следует иметь в виду, что затянувшийся постельный режим может содействовать трансформации острого болевого синдрома в хронический, и кроме того повышает возможность развития у пациента разных психоэмоциональных нарушений. По этой причине если боли в спине сбалансированные и не соединены с симптомами поражения спинальных корешков, корешковых сосудов и спинномозгового нерва, обязательности в пролонгации строгого постельного режима во множестве случаев нет. Лечение непременно должно сопровождаться разъяснением больному сути заболевания и психотерапевтическими влияниями. Больного следует научить двигаться, избегая вместе с тем провокации боли и существенного возрастания нагрузки на позвоночник. Определенное место в лечении занимает физиотерапия.

Труднее складывается алгоритм врачебных процедур при разрушительных процессах в позвоночнике в случае, если боли и статодинамические нарушения получают хронический характер. При болезнях ПДС наличие боли является основанием для использования ненаркотических анальгетиков. При умеренном болевом синдроме возможно использование элементарного анальгетика парацетамола. Если лечение им недостаточно результативно, как это бывает в случае динамичной боли — представлено назначение нестероидных антисептических медикаментов (НПВП). НПВП относятся к числу наиболее результативных медикаментозных средств для лечения болезней опорно-двигательного аппарата, во-первых с точки зрения их анальгетической активности. Все НПВП подавляют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что в конечном результате приводит к угнетению синтеза простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. Этим и обусловлены как их основные свойства, так и второстепенные эффекты. Существуют две изоформы ЦОГ: структурный изофермент (ЦОГ-1), регулирующий продукцию ПГ, принимающих участие в обеспечении естественной (физической) функциональной активности клеток, и индуцируемый изофермент (ЦОГ-2), экспрессия которого регулируется иммунными медиаторами (цитокинами), участвующими в прогрессировании иммунного ответа и воспаления. Согласно гипотезе J. Vane антисептическое, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВП связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как чаще встречающиеся второстепенные эффекты (травмирование ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) связаны с подавлением активности ЦОГ-1. На текущий момент в арсенале медицинского специалиста есть два класса НПВП — неселективные НПВП и селективные НПВП (ингибиторы ЦОГ-2). Из медикаментов группы неселективных НПВП более часто применяются производные уксусной кислоты -диклофенак, кеторолак, производные арилпропионовой кислоты — ибупрофен, напроксен, кетопрофен, производные оксикамов — пироксикам, лорноксикам. К селективным НПВП относят нимесулид, мелоксикам, целекоксиб. Тем не менее невзирая на бесспорную клиническую результативность, использование НПВП имеет свои ограничения. Известно, что даже краткосрочный прием НПВП в маленьких нормах может приводить к прогрессированию второстепенных эффектов, которые в целом встречаются приблизительно в 25% случаев, а у 5% больных способны представлять серьезную угрозу для жизни. В особенности сильный риск развития второстепенных эффектов у лиц старого и старческого возраста, которые составляют более 60% потребителей НПВП. Относительный риск тяжких желудочно-кишечных осложнений значительно выше на фоне приема тех медикаментов (индометацин и пироксикам), которые владеют низкой селективностью в отношении ЦОГ-2. Для уменьшения риска развития второстепенных эффектов, в частности, поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта рационально лечение НПВП, являющимися селективными ингибиторами ЦОГ-2 [6,10]. Также известно, что НПВП, более селективные в отношении ЦОГ-2, чем ЦОГ-1, проявляют и меньшую нефротоксическую активность. При назначении пациенту НПВП также следует иметь в виду существование отзывы и о том, что, по меньшей мере, определенные из них могут производить негативное воздействие на метаболические процессы в ткани хрящей [9], а это, в следующую очередь, может ухудшить протекание болезни.

В острой степени дорсопатии в отдельных случаях приходится обращаться к использованию наркотических анальгетиков — трамадола или его совмещения с парацетамолом [2,10]. Помимо того, в острой стадии болезни способны быть очень результативными паравертебральные блокады анальгетиками локального действия (растворы новокаина, лидокаина, их совмещение с гидрокортизоном, витамином В12). Блокада как правило проводится с обеих сторон, периодически на уровне нескольких ПДС, вместе с тем игла направляется в место расположения дугоотростчатых суставов. В условиях стационара в случаях затруднённого остеохондроза способны проводиться эпидуральные блокады с введением идентичных лечебных растворов [7]. Определенный терапевтический эффект можно ожидать и от использования местных медикаментозных средств, включающих анестезирующие и антисептические средства в виде мазей, геля, кремов и т.п. При дорсопатиях, сопровождающихся выраженным напряжением паравертебральных мышц, достаточно результативно использование мышечных релаксантов, подобных как толперизон и тизанидин. Также, в связи с хорошим миорелаксирующим и транквилизирующим эффектами, способны использоваться короткими курсами производные бензодиазепина в средних врачебных нормах (диазепам, клоназепам, тетразепам). Во множестве случаев лечение мышечными релаксантами приходится комбинировать с терапией НПВП. В таких ситуациях следует принимать в расчет определенные достоинства медикамента тизанидин, потому что он, кроме расслабления поперечно-полосатых мышц, еще производит и умеренное гастропротективное действие. Комбинированным противоболевым и миорелаксирующим действием владеет флупиритин малеат, не вызывающий ульцерогенных осложнений.

Бесспорным достижением современной фармакотерапии явилось введение в клиническую практику новой группы медикаментов, так именуемых небыстро действующих антисептических или структурно-модифицирующих средств (известных также как «хондропротекторы»). Использование хондропротекторов рационально при лечении разрушительно-дистрофических проявлений, характерных остеохондрозу и спондилоартрозу, и кроме того при артрозе периферических суставов. Наиболее рассмотренными из хондропротекторов являются глюкозамин и хондроитин сульфат. Как указано в Рекомендации Европейской антиревматической лиги 2003 г., «если доказательная база в пользу двух активных веществ — глюкозамина сульфата и хондроитин сульфата безостановочно увеличивается, то в отношении иных медикаментов этой группы она чрезвычайно слаба или отсутствует» [13].

Хондроитин сульфат (ХС) — главный элемент экстрацеллюлярного матрикса многих биологических тканей, включая хрящ, кость, кожу, связки и сухожилия. По химической структурной системе ХС является сульфатированным глюкозоаминогликаном, выделяемым из хрящей птиц и большого рогатого скота. Его молекула показана длинными полисахаридными цепями, состоящими из повторяющихся соединений дисахарида N-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты. Большая часть N-ацетилгалактозаминовых остатков сульфатированы в 4-м и 6-м положениях: хондроитин-4-сульфат и хондроитин-6-сульфат. Эти модификации ХС различаются друга от друга молекулярной массой и, таким образом, имеют отличия в чистоте и биодоступности. В суставном хряще высокое содержание ХС в агрекане, что имеет крупное значение в создании осмотического давления, которое держит матрикс и коллагеновую сеть ткани хрящей под напряжением [5].

Глюкозамин (Г) — глюкозамина сульфат или глюкозамина гидрохлорид, является натуральным аминомоносахаридом. Источником их получения служит хитин, выделенный из панциря ракоообразных. Г синтезируется в организме в виде глюкозамин-6-фосфата. В суставах и в межпозвонковых дисках он входит в структурную систему молекул гликозамингликанов, гепаран сульфата, кератан сульфата и гиалуронана. Он обязателен для биосинтеза гликолипидов, гликопротеинов, глюкозаминогликанов (мукополисахаридов), гиалуроната и протеогликанов. Г является необходимым элементом клеточной мембраны в основном мезодермальных структурных систем, играет значимую роль в образовании хряща, связок, сухожилий, синовиальной жидкости, кожи, костей, ногтей, сердечных клапанов и кровеносных сосудов.

За период с 1984 по 2000 г. произведено более 20 контролируемых изучений ХС и Г. Это позволило установить, что они не только владеют анестезирующим эффектом, но пролонгируют его до 6 месяцев после отмены медикамента, вместе с тем нормализуется рабочее состояние суставов и общая подвижность пациентов. Помимо того, на фоне их продолжительного использования возможно торможение или предупреждение нарастания структурных изменений в ткани хрящей, что даёт возможность высказываться о модифицирующем действии ХС и Г на ткань хряща. Безопасность же их во время лечения не различается от плацебо [1,5,9]. Принимая в расчёт тот факт, что ХС и Г производят не во всем идентичное фармацевтическое действие на метаболизм хряща, для увеличения результативности лечения разрушительных болезней суставов было признано рациональным совмещение этих медикаментов.

В 2002-2005 гг. в 16 медицинских центрах США под эгидой Национального института здоровья проводилось рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое изучение действия целекоксиба, ХС, Г и их совмещения (ХС+Г) и кроме того сопоставление их с плацебо у больных с остеоартрозом суставов коленей [15]. Результаты этого изучения свидетельствуют о том, что совокупность ХС+Г оказалась наиболее результативным анестезирующим фармацевтическим средством у больных остеоартрозом суставов коленей с выраженными и умеренными болями [16].

В России из комбинированных хондропротективных медикаментов наиболее рассмотрен медикамент АРТРА, он включает 500 мг хондроитин сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида, выпускается в таблетках, принимаемых внутрь. К 2005 г. в 6 клинических учреждениях России было проведено открытое рандомизированное клиническое изучение медикамента АРТРА у 203 больных (основная группа) с остеоартрозом суставов коленей [9]. Изучаемый медикамент на протяжении первого месяца лечения принимался больными по 1 таблетке 2 раза в сутки, а в последующие 5 месяцев по 1 таблетке 1 раз в сутки. Параллельно больным назначался диклофенак в норме 100 мг в сутки с условием вероятного уменьшения нормы или отмены по достижении анестезирующего эффекта. Наблюдение за больными осуществлялось на протяжении 9 месяцев, (из них 6 месяцев — лечение) и последующее наблюдение через 3 месяца после завершения терапии для оценки продолжительности эффекта лечения. В контрольной группе (172 идентичных больных) лечение осуществлялось на протяжении такого же времени только диклофенаком (по 50 мг 2 раза в сутки). В конечном результате изучения медикамента АРТРА авторы пришли к следующим выводам:

1. АРТРА производит анестезирующее и антисептическое действие — облегчает боль и зажатость в больных суставах.
2. АРТРА нормализует рабочее состояние суставов — повышает их двигательная активность.
3. АРТРА даёт возможность уменьшить норму или отменить НПВП, от приема которых ранее больной не мог отказаться.
4. АРТРА владеет высокой безопасностью и неплохой переносимостью.
5. Совместное использование АРТРА и НПВП при остеоартрозе даёт возможность повысить результативность и безопасность ,лечения.
6. АРТРА производит устойчивый терапевтический эффект в интервале между курсами терапии.

Изучения, упомянутые выше, и ряд иных экспериментальных и клинических изучений, доказали более высокую результативность комбинированных медикаментов сравнительно с монопрепаратами ХС и Г. Так, в эксперименте было установлено, что при применении комбинированного медикамента ХС и Г случается увеличение продукции хондроцитами глюкозамингликанов на 96,6%, а при применении монопрепаратов исключительно на 32% [1,13].

Большая часть клинических изучений по исследованию воздействия ХС и Г на разрушительные изменения в опорно-двигательном аппарате связано с исследованием их действия при остеоартрозе периферических суставов, в основном коленных. На текущий момент в мировой практике ХС и Г все шире применяются в лечении разрушительных болезней позвоночника. В одной из последних публикаций Wim J. van Blitterwijk и соавт. (2003 г.) убедительно обосновывается рациональность использования ХС и Г в лечении проявлений разрушительного процесса в МПД. Авторами также приводится клинический пример, показывающий результативность использования совокупности ХС и Г на протяжении 2-х лет для восстановления МПД у больного с симптоматикой его деградации. Позитивный результат лечения был верифицирован не только клинически, но и данными МРТ [16].

Таким образом, на текущий момент представляется достаточно обоснованным возможность применения комбинированных медикаментов, включающих ХС+Г, в частности, медикамента АРТРА, в лечении разрушительных болезней суставов , в том числе и суставов позвоночника. Хондропротективные медикаменты производят позитивное воздействие на обмен в ткани хрящей МПД и межпозвонковых суставов, содействуя торможению развития остеохондроза и спондилоартроза, увеличивают гидрофильность МПД, владеют отложенным антисептическим и анестезирующим действием и, что очень важно, не провоцируют значительных второстепенных явлений. Вместе с тем получаемый при проведении курса терапии хондропротекторами анестезирующий эффект как правило сохраняется продолжительно (до 6 месяцев), тогда как результативность противоболевого действия НПВП выражается только в период лечения медикаментами этой группы. К тому же хондропротекторы дают возможность сохранять ткань хряща и даже позититвно воздействовать на способность ее восстановления или ,по меньшей мере, сообщают значительное торможение последующего развития разрушительного процесса. На сегодня приняты две схемы использования ХС и Г: они рекомендуются интермиттирующими курсами разной продолжительности (от 3 до 6 месяцев) или принимаются больным непрерывно в поддерживающих нормах.

К хирургическому лечению по поводу разрушительных болезней позвоночника приходится прибегать не больше чем в 5% случаев. Операция абсолютно представлена при секвестрации межпозвонкового диска (случаи, когда фрагмент грыжи диска отделяется от остальной его массы и оказывается нетривиальным инородным телом в эпидуральном пространстве). Рациональность нейрохирургической помощи больному возможна (но ее следует обсудить с нейрохирургом) при компрессии корешково-медуллярной артерии, в особенности артерий Адамкевича и Депрож-Гуттерона, в острой стадии сдавления спинномозгового нерва при сосудисто-корешковом конфликте.

Профилактика
Остеохондроз более часто прогрессирует у лиц с соответствующей наследственной склонностью. Прогрессированию остеохондроза содействуют статодинамические сверхнагрузки, которые появляются не только при тяжелой физической работе, но и при продолжительном нахождении в нефизиологичной позе, приводящей к неравномерной нагрузке на отдельные фрагменты МПД и ПДС в целом. Вместе с тем очень значительны степень общего физического развития человека, во-первых состояние мышц спины и брюшного пресса, составляющих так именуемый, «мышечный корсет». Слабость мышц, как следствие сидячего образа жизни, мышечной детренированности, излишняя масса тела, плохое прогрессирование «мышечного корсета», содействуют появлению в позвоночнике проявлений, отличительных для остеохондроза и сподилоартроза.

С целью профилактики досрочных разрушительно-деструктивных изменений в позвоночнике следует избегать излишних статодинамических перегрузок, одновременно с этим представлены регулярные, соответствующие физ. нагрузки (утренняя зарядка, пробежки, плавание, спортивные игры и пр.). Вместе с тем надо стремиться, чтобы питание было достаточным, но не излишним. Определенное внимание следует уделить оформлению рабочего места (высота стола, стула, верстака и т.п.). При ходьбе и во время сидячей работы обязательна верная осанка, вместе с тем надо непрерывно «держать спину». В случае работы, связанной с продолжительным нахождением в фиксированной позе, предпочтительны интервалы, во время которых предпочтительно исполнение по крайней мере нескольких несложных физических упражнений.

1. Алексеева А.И., Чичасова Н.В., Беневоленская Л. И, Насонов ЕЛ., Мендель 0. И. Комбинированный медикамент «артра» при лечении остеоартроза. «Лечебный архив», 2005 № 11, стр. 69-75;
2. Ананьева Л.П. Использование нового комбинированного анальгетического средства «Залдиар» при болях в спине. «Consilium medicum», 200, т. 6, № 8, стр. 563565.
3. Камчатнов П. Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине. «Consilium mtdicum», 2004, т. 6, № 8, стр. 557-561.
4. Левин 0. С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consilium mtdicum», 2004, т. 6, № 8, стр. 547-555.
5. Мазуров В. И, Беляева И. Б. Использование структума в комбинированном лечении болей в нижней части спины, стр. 21-24.
6. Насонова В.А. Боль в нижней части спины — крупная медицинская и социальная проблема, способы лечения. «Consilium medicum», 2004, ,т. 6, № 8, стр. 536541
7. Никифоров А. С., Коновалов А. Н. Гусев Е.И. «Клиническая неврология», т. II, М., «Медицина», 2002, стр. 297-312.
8. Попелянский Я. Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее спине и конечностях. В кн. «Болезни нервной системы», т. II, М., «Медицина», 2001, стр.293-316.
9. Результаты открытого рандомизированного многоцентрового изучения медикамента «артра» в России. Unipharm, INC, Москва, 2005.
10. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. «Consilium medicum», 2003, ,т. 5, № 8, стр. 457-461.
11. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н. Г, и др. Боли в спине при остеохондрозе позвоночника — перспективы лечения. В книге «Новые перспективы лечения остеоартроза». М. 2002, стр. 2-4;
12. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н. Г., и др. Боли в нижней части спины при остеохондрозе позвоночника: опыт использования хондропротективного медикамента. «Лечебный архив», 2003, № 8, стр. 67-69;
13. EULAR Recommendations 2003: an evidence based the Stand approach to the management if knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 2003, 62, 1145-1155.
14. Lefebvre I., Peeters-Joris C., Vaaes G. Modulation by interleukin-1 and tumor necrosis factor-alfa of production of collagenase, tissue inhibitor of metallopro-teinases and collagen types in differentiated and dedifferentiated articular chondrocytes. Biochim. Biophys. Acta, 1990; 1052, 366-378.
15. Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis //The New England Journal of Medicine. Vol. 354, No.8. 795-808.
16. Wim J van Blitterwijk, Jos CM van de Nes and Paul IJM Wuisman. Glucosamine and chondroitin sulfate supplementation to treat symptomatic disc degeneration: Biochemical rationale and case report // BMC Complementary and Alternative Medicine 2003, 3:2.

Похожие статьи