Второстепенный гонартроз сустава колена эпикриз

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.Ф.И.О. – _________________
2.Возраст – 15.08.1949 (63 года)
3.Дата поступления – 29.03.13
4.Пол – женский
5.Гражданство — гражданка РБ
6.Адрес непрерывного места жительства — ____________
7.Место работы и должность – пенсионерка

ЖАЛОБЫ
Поступила с жалобами на выраженную непрерывную боль в левом суставе колена, возрастающую после физнагрузки, ограничение движений в правом суставе колена.

Перенесённые заболевания: простудные; вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ отрицает.
Операции: в мае 2012 года больной было произведено тотальное эндопротезирование сустава колена справа.
Раньше травм и ранений не было.
Гемотрансфузии не проводились.
Аллергоанамнез не отягощён.
Наследственность не отягощена.
Пагубных привычек нет.

НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной около 15 лет, когда впервые возникли боли сперва в правом,а затем и в левом суставе колена. Свое заболевание связывает с сильным переохлаждением. За врачебной помощью не обращалась. Самостоятельного лечения не проводила. Сперва боли носили умеренный характер и появлялись после физнагрузки, затем стали носить выраженный характер и возникли в покое, возникли ограничениея движений в коленных суставах, которые возрастали. В 2003 году обратилась с данными жалобами за врачебной помощью по месту жительства. Затем многократно лечилась в г. Орше с дианозом: двусторонний гонартроз II стадии. На фоне проводимого лечения отмечалось положительное изменение состояния на срок до 6 месяцев, затем сново портилось. В мае 2012 году была произведена ТЭКС справа, прооперированна в травматологическом отделении ВОКБ. В подлинный момент прибыла по вызову ВОКБ для протезирования левого сустава колена.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО Изучения
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, контакту доступна.
Температура тела — 36,8оС. Кожа естественного цвета,сыпи и зуда нет. Заметные слизистые бледно- розового цвета. Тургор естественный. Отеков не отмечается.
Состояние подкожно- жирового слоя удовлетворительное. Телосложение верное. Рост 176 см, вес 98 кг, ИМТ 31,6 (ожирение 1 стадии).
Дыхание через нос, свободное. Дыхание в легких везикулярное, аномальных шумов и хрипов не найдено. ЧД 16 в минуту. Перкуторный звук ясный, не поменянный.
Сердечно-сосудистая система: границы в пределах нормы, тоны ритмичные, ясные. ЧСС 76 в минуту, АД 140/80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения: аппетит хороший, живот не вздут, доступен пальпации во всех отделах, необременительный. Печень не увеличена.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, необременительное, диурез достаточный.
Нервная система: без отклонений.
Опорно-двигательный аппарат: без аномалии, за исключением правого сустава колена.
Органы ощущений: Зрение, вкус, слух и обоняние не нарушены.
Щитовидная железа не увеличена.
Периферические лимфоузлы необременительные, не увеличены.

Местный статус
На момент поступления: контуры левого сустава колена сглажены. Боль при активных и пассивных движениях. На коже области правого сустава колена есть послеоперационный рубец, сухой, необременительный при пальпации, не гиперемирован, без аномальных пигментаций.
На момент курации: пациентка лежит в кровати, левая нога отведена и уложена на ортопедическую подушку. Повязка в области правого сустава колена немного пропитана серозной жидкостью. Кожа сухая,отека нет. Движения стопы и пальцев сохранены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ :
На основании жалоб пациентки (на выраженную боль в левом суставе колена, возрастающую после физнагрузки, ограничение движений в правом суставе колена «стартовые» боли, данных анамнеза ( болеет около 15 лет, многократно лечилась по месту жительства с диагнозом: двухсторонний гонартроз II стадии, в мае 2012 года было произведенно тотальное эндопротезирование правого сустава колена), данных объективного изучения (St.localis: контуры левого сустава колена сглажены. Боль при активных и пассивных движениях; движение в левом суставе колена ограничены: сгибание в левом суставе колена 40 °, можно выставить предварительный диагноз: двусторонний гонартроз.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОВСКОГО, ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНЫХ СПОСОБОВ Изучения

1. Общий анализ крови (от 1.04.13)
Эр. 4,5 * 1012
Hb 142 г\л
Цв. п. 0,92
Лейкоциты 7,2 * 109 /л
П- 2%
с- 64 %
Лимфоциты 24%
Моноциты 8%
СОЭ 16 мм\ч

2. Коагулограмма (от 2.04.13)
АЧТВ- 35 сек
Протромбиновый индекс – 0,94
Протромбиновое время 14 сек

3. Биохимический анализ крови ( от 2.04.13)
Общий белок: 66 г/л
Глюкоза крови 5,2 ммоль/л,
Мочевина 5,2 ммоль/л
Креатинин 0,091 мкмоль/л
С-реактивный белок (-)
4. Общий анализ мочи (от 1.04.13) к-во 200 мл., цвет св. жел., уд.вес. 1024, ацетон (-), м/скопия осадка : цилиндры (-), эпителий 1-3 в п/з, эр. (-), лейк. 1-2 в /з.
Белок отр.

5. ЭКГ (от 2.04.13)
ЧСС=62 уд/мин
Ритм синусовый, горизонтальная ЭОС. Гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями в миокарде.

6.Rtg- грамма левого сустава колена в 2-х проекциях №763 от 01.04.2013г.
На рисунке 1,2

Описание: на рентгенограмме № 763 левого сустава колена в двух проекциях от 01.04.13 определяется субхондральный склероз поверхностей суставов. Поверхность сустава уплощена, по боковым поверхностям краевые экзостозы, межсуставная щель сужена в области внутреннего надмыщелка бедра.
Заключение: Гонартроз III стадии слева.

7. Изосерологическое изучение крови (от 1.04.13)- группа крови В (I), Rh+.

8.Изучение крови на RW, ВИЧ- негативно.

Заключение: в проведенных изучениях выявленны аномальные изменения в левом суставе колена.

Дифференциальную диагностику нужно в обязательном порядке проводить во-первых со степенями остеоартроза.
I степень характерезуется умереным ограничением движений в суставе. В покое и при малый нагрузке боль в суставе отсутствует. Как правило она появляется после длительной нагрузки или в начале движения после продолжительного покоя. Рентгеновски определяются несущественное сужение суставной щели, маленькие костные разрастания, а кроме того участки оссификации хряща сустава.
II степень характерезуется развитием ограничения движений в суставе, которые сопровождаются грубым скрипом. Синдром болей резко выражен. Контрактура в суставе колена ведет к функциональному укорочению конечности. Ренгенологически опраделяют сужение суставной щели в 2-3 раза сравнительно с нормой, грубые костные разрастания по краям суставной впадины. Поверхность сустава деформируется, в эпифизарной зоне обнаруживаются зоны субхондрального склероза и овальные участки просветления (кисты).
III степень характерезуется почти полной утратой двигательной активности в суставе. При гонартрозе помимо сгибательной контрактуры, может быть резко выражена боковая деформация оси конечности на уровне сустава. Рентгеновски суставная щель почти абсолютно отсутствует. Обе сочленяющихся поверхности резко повреждены и расширены за счет краевых разрастаний. На фоне остеопороза отмечают грубый склероз соприкасающихся участков и кистовидные просветления. Может быть обызвествление параартикулярной ткани.

На основании жалоб больной при поступлении (на выраженную непрерывную боль в левом суставе колена, возрастающую после физнагрузки, ограничение движений в левом суставе колена, данных анамнеза (болеет около 15 лет, многократно лечилась по месту жительства с диагнозом: двухсторонний гонартроз II стадии, в мае 2012 года было произведено тотальное эндопротезирование правого сустава колена), данных объективного изучения (St.localis при поступлении: контуры левого сустава колена сглажены. Боль при активных и пассивных движениях, движение в левом суставе колена ограничены: сгибание в левом суставе колена 40°, данных Rtg- изучения (Заключение: гонартроз III стадии слева), можно выставить заключительный диагноз: двухсторонний гонартроз III стадии.

ЛЕЧЕНИЕ
Традиционное лечение гонартроза представлено при I-II степени заболевания. При III степени гонартроза традиционное лечение нечасто ведет к значительному и устойчивому улучшению.
Цель традиционного исцеления артрозов – улучшение кровообращения в тканях пораженного сустава. Терапия должна быть комбинированной и включать не только лекарственное лечение, но и физиотерапевтическое, санаторно-курортное.
Средства микроциркулярного влияния используются для восстановления системы микроциркуляции. С этой целью используют разные средства, фармакогенез которых неодинаков: ангиотрофин, андекалин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Они рекомендуются в первой степени заболевания у больных без явлений синовитиа в течении 3-х недель. При прогрессировании воспаления в тканях сустава оптимальнее применять средства, инактивирующие кининовую систему — контрикал, залол, трасилол и др.
К средствам микроциркуляторного влияния относятся АТФ, никотиновая кислота, никошпан, троксевазин, продектин, трентал, доксиум, фосфоден, эсфлазин. Для улучшения усвоения кислорода тканями сустава используют витамины группы В. Улучшает метаболические процессы в тканях солкосерил, в особенности при тяжких поражениях. Косвенно нормализуют микроциркуляцию гепарин и антикоагулянты непрямого действия.
Анестезирующая и антисептическая терапия. Наиболее частовстречающимся медикаментом этой группы является аспирин. Он владеет антисептическим, анестезирующим эффектом, нормализует микроциркуляцию. С этой же целью используют анальгин, бутадион. Фепразон является наиболее перспективным медикаментом этой группы, т.к. почти не производит влияния на желудочно-кишечный тракт и может назначаться даже при язвенной болезни желудка. В ряду с ним стоит кетанов. Очень результативны нестероидные антисептические медикаменты: индометацин, напроксен, вольтарен, диклофенак.
Базизные антиартрозные медикаменты могут нормализовать обмен дистрофически поменянных хрящей суставов. К ним относят: румалон, мукартрин, артепарон, хлорохин и др. Последний может увеличивать регенерацию ткани хрящей после травм и дистрофических процессов. Главное воздействие базовых медикаментов состоит в том, что они связывают ферменты, ответственные за травмирование хряща при артрозе.
Десенсибилизирующие медикаменты рекомендуются во всех степенях артроза.
Внутрисуставное введение лечебных медикаментов получило обширное распространение. Наиболее часто вводят гармональные медикаменты (гидрокортизон, дексаметазон, дипроспан и др.), которые снижают выход лизосомальных ферментов и альтерацию тканей, производя антисептическое, десенсибилизирующее действие, но способны усу-гублять деградацию хряща. По этой причине их предпочитают вводить при тяжких формах прогрессирования болезни.
Влияние на симпатическую нервную систему достигается блокадами нервных стволов, узлов и сплетений, которые нацелены на устранение болей и снятие мышечного спазма со следующим увеличением амплитуды движений в суставах.
Физиотерапевтические способы лечения нацелены на стимулирование обменных и трофичесих процессов, восстановление микроциркуляции, стимуляции процессов восстановления и снижение дистрофических процессов. При назначении ФТЛ принимается во внимание степень заболевания.
В первичных степенях первоначального артроза без явлений синовита прописывают для активизации обменных процессов индуктотермию, ДМВ, СМВ, СМТ, ультразвуковую терапию, радоновые, хлоридно-натриевые, скипидарные ванны, грязелечение. Вместе с тем следует принимать в расчет, что у больных с острым началом тепловые процедуры способны увеличивать синдром болей. В таких случаях прописывают фонофорез или электрофорез анальгина, апифора, а при явлениях синовита – гидрокортизона, салицилата натрия, папаверина. Для активизации обменных процессов в хряще прописывают электрофорез цинка, лития, серы.
Аналгезирующим эффектом владеют УФ-облучение, синусоидальные, диадина-мические токи, ультразвук.
Местно используют компрессы с медицинской желчью, камфорным спиртом, повязки с вазелином, троксевазином.
ЛФК и массаж активизируют кровообращение, тканевой обмен и содействуют улучшению способности сустава. При обострении синовита ЛФК и массаж не представлены.
Санаторно-курортное лечение начинают проводить у больных I-II ст. без синовиита в период ремиссии. Применяют грязевые курорты, с хлоридно-натриевыми, радоновыми водами (Бобруйск, Летцы, Светлогорск, Берестье, Радон и др.)
К несчастью, большая часть случаев гонартроза не обходится без своевременного лечения. Наиболее часто для лечения гонартроза используются три основных методики своевременного вмешательства. Это артроскопия, корригирующая остеотомия и эндопротезирование. Сегодня артроскопические операции при гонартрозах используются достаточно нередко и включают в себя ряд методик — от ревизии и санации сустава до использования лазера, плазменной абляции, хондропластики. По данным литературы, результативность артроскопии при проведении обыкновенных процедур лаважа и дибридмента составляет 74%.
В наиболее тяжких случаях применяют и более инвазивные методики — от корригирующей остеотомии до эндопротезирования. Корригирующая остеотомия наиболее результативна и представлена на первичном этапе нарушения осевых параметров конечности . В запущенных случаях, принимая в расчет весь комплекс медицинских и социальных аспектов, помимо эндопротезирования, периодически может быть рекомендован артродез — операция отчаяния.
Эндопротезирование сустава колена представлено пациентам с рентгеновскими симптомами гонартроза с рефрактерным болевым синдромом и функциональной недостаточностью сустава колена.
И кроме того в случае отсутствия эффекта от традиционного лечения.
Результативность тотальной артропластики сустава колена убедительно подтверждена у инвалидизированных пациентов с тяжелым гонартрозом суставов коленей. Артропластика сустава колена является сравнительно безопасным и результативным способом лечения, обеспечивающим положительное изменение свойства жизни, снижение выраженности болевого синдрома и увеличение функциональной двигательной активности сустава. Хорошие или превосходные результаты в отношении снижения выраженности болевого синдрома и улучшения функциональной двигательной активности в течение 5 лет после проведения своевременного вмешательства наблюдаются у почти 90% пациентов.
Таким образом, схема современного подхода к лечению разрушительно-дистрофических болезней сустава колена зависит во-первых от степени заболевания.
Помимо того, при лечении пациентов с гонартрозом нужно в обязательном порядке принимать в расчет:
• наличие аспектов риска для сустава колена (ожирение, ненужные механические аспекты, увеличенная физическая активность);
• наличие общих аспектов риска (возраст, сопутствующие заболевания, полимедикация);
• значительность болевого синдрома и функциональной недостаточности сустава;
• наличие симптомов воспаления (к примеру, выпота в полость сустава);
• локализацию и степень структурных повреждений.
Выводы:
1. Лечение больных гонартрозом должно зависеть от степени заболевания и базироваться не исключительно на объективных способах изучения, но и во-первых на субъективных ощущениях пациентов.
2. Традиционные способы лечения (НПВС, хондропротекторы, гиалуронаны) наиболее результативны в первичных (I-II) степенях гонартроза.
3. Артроскопия сустава колена даёт возможность добиться существенного эффекта при достаточно раннем ее использовании (II-III степени)
4. Эндопротезирование сустава колена является золотым стандартом лечения пациентов с III-IV степенями гонартроза.
Если традиционные и хирургические способы (физиотерапия, анестезирующие средства, промывание сустава) не доставили позитивного результата, и кроме того нет противопоказаний к операции по причине определенных условий, к примеру, возраста, то обращаются за помощью к эндопротезированию.
Цель операции – снять боль, вернуть двигательная активность сустава и выровнять ось ноги. Благодаря современным достижениям хирургии и свойству протезов, эта операция стала достаточно распространенной. Так в Европе проводят около 140,000 операций в год.
Современные модификации коленных эндопротезов, используемые в немецких клиниках, дают возможность заместить только изношенную хрящевую поверхность, оставляя связки нетронутыми.
Можно выделить следующие виды операции:
• Неполное протезирование.
Замена внутренней или, что бывает менее часто, внешней части сустава колена, и кроме того маленькие изменения в иных отделах хряща с сохранением связок.
• Полное протезирование.
А. Сохраняя структурную систему связок, производят замену лишь поверхностной части сустава, не применяя механические фиксаторы между бедром и голенью.
В. Применяют специализированное крепление, упрочняющее сустав, связки которого были частично удалены.
Протезы бывают различных размеров. Перед операцией медицинский специалист, оценив возраст, пол, характеристики кости и вес больного, выбирает необходимый тип и метод его фиксации.
Применяются три метода фиксации:
• Бесцементное протезирование. Протез корректно впрессовывают в нужное место, затем с течением времени кости прирастают к протезу и повышается стойкость соединения.
• Цементное прикрепление. Посредством специализированного цемента, протез крепят к кости.
• Смешанный метод фиксации. Бедренную часть крепят без цемента, а большеберцовую часть закрепляют цементом.
Исходя из типа крепления, протезы делают из титана или хромокобальтового сплава. Специализированная прокладка размещается между поверхностями соприкосновения, чтобы нормализовать скольжение. Благодаря современным технологиям, применяются материалы, которые предупреждают изнашивание.
Крепление протеза оптимизируют при помощи навигационной системы. Это даёт возможность наблюдать все действия хирурга на экране монитора: фиксацию протеза и его составляющих, выравнивание и фиксацию сухожилий. Эта методика оправдала себя и дает прекрасные результаты.
При таком методе установки п-зы не изнашиваются по 12-15 лет при любом методе фиксации.
Нюансы операции.
Перед операцией пациент проходит клинические и рентгеновские обследования. Рекомендуются такие обследования, как анализ крови, ЭКГ, коагулограмма и т.д.
Исходя из общего состояния организма, операцию проводят под общим наркозом или спинальной анестезией. Через 15-тисантиметровый разрез на передней части колена посредством специализированных инструментов удаляют хрящ, а затем закрепляют протез. Также проводят замену задней части коленной чашечки, если она сильно травмирована артрозом. После установки тестируется дееспособность сустава, рану закрывают некоторыми слоями ткани. После операции делают контрольный рентгеновский снимок.
Восстановительный период.
Операция осуществляется стационарно. Для быстрейшего восстановления прописывают физиопроцедуры. При бесцементной фиксации первые две недели нагрузка на сустав не должна быть больше 10-20 килограмм. Предписывается прохождение двухнедельного курса восстановления в восстановительном центре.
Лечение данной пациентки
наиболее рациональным лечением данной пациентки является тотальное протезирование сустава колена.
Показания: существенные аномальные изменения во всех отделах сустава колена, сгибательно-разгибательная контрактура сустава, выраженный синдром болей, отсутствие эффекта от традиционного лечения.
8.04.13 Протокол операции. Тотальное протезирование правого сустава колена.
В асептических условиях под СМА из переднего доступа выделена капсула сустава колена. Капсула иссечена, иссечение остеофитов. Резекция суставных концов по размерам протеза. Фиксация эндопротеза цементом. Рентгенконтроль, гемостаз, промывание раны, послойное ушивание раны, дренирование, асептическая повязка.

Послеоперационные назначения:
• Промедол 2%- 1,0 в/м
• Кеторолак 2,0 х 3 раза, в/м
• Фрагмин 5000 ЕД в/к в 22.00
• Цефепим 2,0 в/в 2 раза в сутки

ДНЕВНИКИ
9.04.13 жалобы на умеренную боль в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и заметные слизистые чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные, пульс 82 в минуту, удовлетворительных свойств.АД 140/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, необременительный. Стул, диурез в норме.
Местный статус: повязка несущественно пропитана серозным отделяемым.Ось левой нижней конечности верная. Движения пальцев и стопы сохранены.
Назначения те же.
10.03.13. жалобы на умеренную боль в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и заметные слизистые чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные, пульс 78 в минуту, удовлетворительных свойств.АД 140/90 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, необременительный. Стул, диурез в норме.
Местный статус: повязка чистая, сухая. Ось левой нижней конечности верная. Движения пальцев и стопы сохранены.

Пациентка _________________ госпитализированна в травматологическое отделение _____________ 29.03.13 с диагнозом: Двусторонний гонартроз III стадии.

Проводилось лечение:
08.04.2013. Больной было проведено следующее своевременное лечение: Тотальное эндопротезирование правого сустава колена.
Лечебные назначения:
Кеторолак 2,0 в/м 2 раза в день
Фрагмин 5000 ЕД в/к в 22.00
Цефепим 2,0 в/в 2 раза в сутки.

В данный момент пациентка продолжает лечение.

Рекомендации:
1. ЛФК с целью улучшения движений в тазобедренном суставе, профилактики остеопороза, упрочнения мышц.
2. Магнитотерапия
3. Заботливое отношение к послеоперационной ране: Нужно в обязательном порядке остерегаться попадания на рану воды, пока она целиком не герметизируется. Можно надеть специализированный бандаж на рану, чтобы предупредить раздражение раны одеждой или эластическими чулками.
4. Активность. Упражнения – решающий элемент реабилитации в особенности в течение первых недель после операции. Программа стимуляции должна включать:
• Понемногу нарастающая длительность ходьбы сперва дома, а затем и на улице.
• Тренировка обязательных движений, подобных как посадка, вставание со стула, ходьба по лестнице.
• Возвращение к обязательным домашним делам.
• Особые упражнения некоторое количество минут в день для разработки движений в суставе колена.
• Особые упражнения некоторое количество минут в день для упрочнения сустава колена.
5. Профилактика падений. Падение на протяжении первых недель после операции может повредить эндопротез и привести к обязательности еще одной операции. В особенности осторожным надо быть при ходьбе по лестнице. Нужно в обязательном порядке применять трость, костыли, ходунки, поручни или иные дополнительные приспособления пока сустав не усилится, восстановится двигательная активность или сила входящих в него мышц.
6. Одевать сперва оперированную ногу, при раздевании сперва снимать одежду со здоровой ноги.
7. Наблюдение у травматолога по месту жительства.

Похожие статьи