Диагностические критерии деформирующего остеоартроза;

Клинические проявления деформирующего остеоартроза.

Основные жалобы больных сведены к болям в суставах, изменению формы их, ограничению объёма движений, ощущению скованности, скрипа в суставах. Боли при артрозе более часто связаны с движением. Они разновидны. Это способны быть” стартовые боли “, т. е. При начале движения, что связано с уменьшением вязкости синовиальной жидкости и улучшением связывающих свойств её. Способны быть боли через какое-то время после движения, более часто ночью, что объясняют явлениями второстепенного септического процесса.

Изменение формы сустава способны носить характер воспаления, дефигурации и деградации. Более часто дефигурация случается за счёт наличия костных образований и остеофитов. Дефигурация бывает за счёт экссудации в суставной полости. Если она появляется на фоне деградации, то это свидетельствует о второстепенном септическом процессе. Ограничение движений, зачастую, появляются в связи с прогрессированием остеофитоза, нарушением конгруэнтности суставов и воздействием вторично поменянного мышечно-связачного аппарата сустава. Вместе с тем заболевании никогда не бывает анкилоза, возможно заклинивание при ущемлении “ суставной мышцы”.

Утренняя зажатость носит более локальный характер, чем при ревматоидном артрит, недолга – некоторое количество секунд или минут. Она пропадает оперативно, т. к. вязкость синовиальной жидкости восстанавливается оперативно.

Скрип – из-за трения поверхностей, эпифизов, лишённых хрящёвой ткани. Его надо различать от треска и щёлкания, которые появляются вначале или только в конце движения. Способны быть боли в околосуставных тканях, увеличение локальной температуры, увеличение сустава в объёме. При разработке диагностических критериев в Нью-Йорке была предложена группа признаков заболевания наиболее важных для диагностики этого заболевания: 1) ночная боль в суставах, 2) боль при движении, 3) боль после состояния покоя, 4) утренняя зажатость, 5) костные разрастания, 6) ограничение в движении и скрип в суставах (крепитация), 7) краевые остеофиты, узелки, 8) сужение суставной щели, 9) субхондральный склероз, 10)кистовидные просветления в эпифизах. Шесть из них при нахождении составляют диагноз определённого деформирующего остеоартроза. Нахождение более трёх симптомов рассказывает за “ возможное “ заболевание, а менее трёх – даёт возможность отвергнуть диагноз.

Примечание: Для диагноза ДОА нужно в обязательном порядке наличие по крайней мере одного из первых трёх симптомов.

В таблице 1 показаны признаки заболевания, оценка которых даётся в условных единицах. Подсчёт количества условных единиц обеспечивает возможность определения диагноза.

На текущий момент при наличии достаточно убедительных диагностических критериев артроза нет единой дифференциации заболевания. Старая дифференциация по преимущественной локализации процесса: гонартроз, коксатроз, и т. п. Не удовлетворяет требованиям диагностики, Осложняет планирование врачебных, экспертных и превентивных процедур. Продолжительное время используется клинико-рентгено-логическая дифференциация Н. С. Косинской (1961 г.) с выделением степеней артроза.

1 степень – несущественное ограничение суставной двигательной активности. Рентгеноографически определяются маленькие костные разрастания по краям суставной впадины, и кроме того островки оссификации хряща сустава, суставная щель существенно сужена.

2 степень – общее ограничение двигательной активности, более выраженное в определённых направлениях, с грубым скрипов при движении. Рентгеологически устанавливаются существенные костные разрастания, и кроме того сужение суставной щели в 2-3 раза сравнительно с нормой. Возникновение субхондрального склероза.

3 степень – отличается существенной деформацией сустава, стремительным ограничением движения, вплоть до сохранения лишь качательных движений. Рентгеологически определяется почти полное пропадание суставной щели, выраженная деформация и уплотнение обоих эпифизов, расширение поверхностей суставов за счёт обширных краевых костных разрастаний.

Позднее Т. М. Павленко (1974 г.) предложила выделять деформирующий артроз, компенсированный без явлений реактивного синовита, с явлениями его и, отдельно при совмещении с травмированием сердечно- сосудистой системы и климактерическими явлениями. В 1983 г. ею и сотрудниками кафедры госпитальной терапии Ярославского медицинского института О. А. Латышевым и др. эта дифференциация была дополнена и по степеням и выглядит следующим образом:

1 степень – преартроз. К этой степени относят лиц, угрожаемых по артрозу. Это более часто женщины молодого и среднего возраста, у которых обнаруживаются внешние и внутренние аспекты, содействующие артрозу (ожирение, профессия, соединенная с продолжительной статической нагрузкой или микротравматизацией суставов, наличие артроза у родственников). У этих лиц наблюдаются регулярные, непродолжительные боли в суставах после продолжительной и избыточной физнагрузки, преходящего характера, при отсутствии объективных изменений и минимально возможных рентгеновских симптомов поражения костно-хрящевых структурных систем, которые способны трактоваться как инволютивные симптомы.

2 степень – компенсированный артроз. К этой группе относятся лица с очевидными рентгеновскими симптомами, но не предъявляющие в момент обследования жалоб на боли суставах и ограничение двигательной активности.

3 степень — декомпенсированный артроз, обнаруживающийся в двух клинических формах: а) с болевым синдромом, б) с второстепенным реактивным синовитом. При первой клинической форме синдром болей может быть нерезко выражен, умеренно выражен или крайне резко, существенно выражен.

Ещё в 1954 году отражая клинико-анатомические изменения в суставах вместе с тем заболевании, Келлгрен предложил выделить узелковую форму полиостеартроза (ПДОА), когда в процесс вовлекаются многие суставы, в том числе сформированием в области межфаланговых суставов узелков Гебердена и Бушарда, и безузелковую форму, когда при многочисленном травмировании (более 4 суставов) нет поражения крошечных межфаланговых суставов. В противоположность, вовлечение в аномальный процесс от 1 до 3 суставов трактуется как моноолигоартроз (МОА). Помимо того, как любое заболевание, первоначальный деформирующий остеоартроз развивается в одних случаях небыстро, в иных скорее. В первом случае, когда при динамическом наблюдении на протяжении 5-10 лет не вовлекаются в аномальный процесс новые суставы и, в противоположность, скорое развитие подразумевает в срок 3-4 года вовлечение иных, раньше интактных суставов.

Перед тем как подойти к формулировке диагноза, следует остановиться на клинических признаках при травмировании отдельных суставов. Первоначальный деформирующий остеоартроз является системным травмированием опорно-двигательного аппарата: разрушительно-дистрофические изменения наблюдаются во многих суставах, но в клинической картине превалирует изменения в 1-2, более часто нескольких суставов, особенность которых и определяет клинику этого больного.

По статическим данным среди поражения периферических суставов на первом месте стоят суставы коленей. Сустав колена сточки зрения анатомии имеет целый ряд аспектов: множество суставных сумок, включающих синовиальную жидкость; между эпифизами бедра и большеберцовой кости находится мениск хрящевое образование, обеспечивающее конгруэнтность поверхностей суставов в покое и в особенности при движении; и кроме того дополнительное костное образование – надколенник, связанный с мышечным аппаратом сустава. Движение в данном суставе вероятны только в виде сгибания и разгибания в объёме 10 – 120 градусов. Клиника ДОА данного сустава отличается болями механического типа, периодически болезненные ощущения существуют в виде утомления. В настоящем суставе более часто, чем в иных прогрессирует второстепенный синовит.

На втором месте более часто у мужчин, стоят тазобедренные суставы. Это шаровидный сустав с точки зрения анатомии. Бедренная кость может производить движения самые разновидные: сгибание, отведения, приведение, вращение, круговые движения. Травмирование данного сустава прогностически неблагоприятно: обездвижение одного сустава ведет к инвалидности в 60 – 70% случаев, а иммобилизация двух и 100% случаев. Клинически травмирование начинается с ограничения внешней ротации бедра; в последнюю очередь страдают сгибание и разгибание. В финальном счёте ДОА тазобедренного сустава ведет к полной иммобилизации сустава при отсутствии неполного анкилоза. Сустав занимает вынужденное положение в позиции маленького сгибания и приведения. С возникновением иммобилизации ослабевает синдром болей, но обнаруживается увеличивающаяся мышечная атрофия бедра, а на поздних степенях и голени. Походка у больного делается “утиной”. Очень трудно протекает двухсторонний коксартроз, выраженный в виде синдрома “ связанных ног”, при котором обе конечности фиксированы в Х – образном положении. Вместе с тем утрачивается способность к самообслуживанию.

У женщин на втором месте по периодичности поражения стоит ДОА дистральных межфаланговых суставов кистей (Геберденовские узелки). Понемногу обнаруживается и увеличивается тугоподвижность сустава и формируются узловатые припухания мягких тканей, локализующиеся более часто на тыльно-боковых участках с одной или с двух сторон и периодически болезненные при пальпации. Непрерывно в течение 1 – 2 лет воспаления превращаются в плотные деформирующие сустав образования, которые способны пальпироваться не исключительно на боковых участках сустава, но и около него в виде кольца. Арталгия как правило отсутствует, отмечается умеренная тугоподвижность. Нередко больную тревожит лишь неприглядный вид повреждённого сустава. Периодически суставы способны воспаляться, оказываются болезненными, локальные кожные покровы гиперимируются. ДОА проксимальных межфаланговых суставов кистей рук (узелки Бушарда) отмечается в половине всех случаев наличия Геберденовских узелков. Тем не менее они способны существовать и без посторонней помощи, Значительного болевого синдрома не бывает. В основном больных беспокоит деформация суставов и увеличение их в объёме. Палец получает веретенообразную форму. Из аспектов поражения иных периферических суставов при ДОА нужно в обязательном порядке указать на редкую локализацию процесса в пястно-фаланговых суставах и, наоборот, частное мучение пястно-запястного сустава крупного пальца, которое может приводить к инвалидности.

ДОА локтевых, плечевых, голеностопных суставов встречается менее часто. Их травмирование больше связано с определённой профессией или травмой. ДОА периферических суставов нередко связан с синхронным травмированием позвоночника. Характер поражения позвоночника может быть разным: в виде межпозвоночного остеохондроза или в виде спондилёза.

Межпозвоночный остеохондроз – это возрастающее сужение межпозвонковых дисков вплоть до абсолютного их разрушения и нерезко выраженных краевых костных разрастаний – остеофитов, тел позвонков. Клинически это выражается болевым синдромом и нарушением функции позвоночника исходя из того, какой отдел позвоночника у этого больного больше поражён.

При спондилёзе прогрессируют выраженные переднебоковые остеофиты клиновидной формы за счёт оссификации фиброзного кольца. Межпозвонковые расстояния остаются естественным, но за счёт роста остеофиты соединяются, образовывая отличительный вид позвоночника в виде “бамбуковой палки”. Клиника нередко отстаёт от патоморфологических проявлений. Умеренный спондилёз как правило в целом не даёт никакой клиники и диагностируется только рентгеновски. При достаточно существенных размерах остеофитов способны появиться местные боли, скорая утомляемость в спине.

В недавние годы крупное внимание уделяется такому осложнению артроза как второстепенный синовит. Клинические проявления его показаны целым рядов объективных симптомов: боли в суставах непрерывного или неопределённого характера, часто они появляются при обыкновенной физической нагрузке и к концу дня и сохраняются всю первую половину ночи как обострение после микротравматизации или санаторно-курортного лечения. Болезненность возрастает при пассивных или активных движениях и при пальпации по ходу суставной щели. Увеличение объёма сустава за счёт экссудации (воспаления) и выявление внутрисуставного выпота, Форсирование СОЭ ( больше 16 мм/час), позитивный С – реактивный белок, увеличение сиаловых кислот.

Таким образом, диагностика деформирующего остеоартроза на текущий момент основана на клинических и рентгеновских данных. Обыкновенные обыдённые лабораторные способы изучения (СОЭ), белковые фракции, СРБ, сиаловые кислоты, анализ крови общий меняются мало. Лишь при наличии второстепенного синовита может быть маленькое форсирование СОЭ до 20 –25 мм/час. Существуют особые лабораторные тесты.

Таким образом, постановка диагноза первоначального деформирующего остеоартроза проходит некоторое количество этапов:

1) Определить деформирующий остеоартроз по диагностическим критериям НИИ ревматологии АМН СССР.

2) Определить степень процесса.

3) Выяснить количество вовлечённых в процесс суставов, характер лечения и форму заболевания.

4) Наличие компенсации и декомпенсации.

5) Наличие комбинированных поражений и осложнений.

6) Характеризовать состояние функции суставов.

Последняя может быть: а) сохранена, б) нарушена. А) 1 степень – больной может заниматься обыкновенным трудом (не лишён квалифицированной способности) – ФН первой стадии. Б) 2 степень – лишен работоспособности – ФН второй стадии. В) 3 степень – потеряна способность к самообслуживанию – ФН третьей стадии.

Похожие статьи