Доа голеностопного сустава: признаки заболевания, причины, лечение

ДОА голеностопного сустава – это разрушительно-дистрофическое заболевание, характеризующееся аномальными изменениями биохимии и архитектоники хряща сустава с очагами фрагментации ткани хрящей, воздействующими на субхондральную часть кости и вызывающее фибропластические изменения синовиальной оболочки и, в финальном счете, приводящее к болезненной неустойчивости и травмированию сустава.

ДОА голеностопного сустава – одна из наиболее сложных и наименее принятых решение проблем артрологии. Заболевание крайне распространено среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. Для обозначения этого аномального процесса разные авторы применяли различные термины: в Германии – деформирующий артрит, в США и Англии – гипертрофический остеоартрит, во Франции – сухой артрит, и разрушительный ревматизм. Термин «деформирующий артроз» впервые применял Т. Мюллер в 1911 г., и затем он был использован в работах российскими учеными – Д.Г. Рохлиным, М.О. Фридландом, А. А. Русаковым, В.Д. Чаклиным и т. д.

Доа голеностопного сустава: признаки заболевания, причины, лечение

Деформирующим артрозом поражаются все суставы, но представляет интерес и специальную озабоченность медиков травмирование этой болезнью больших суставов, к которым относится и голеностопный сустав. По обнародованным данным, на долю этого заболевания приходится до 80% от всех травмирование суставов у лиц старше 60 лет и примерно 1/3 ортопедических заболеваний. Рентгеновские симптомы болезни обнаруживаются у лиц моложе 35 лет. Более часто остеоартроз голеностопного сустава встречается у женщин старше 50 лет. В популяциях белых Северной Америки и Северной Европы около 1/3 лиц в возрасте 25-74 года имеют рентгенографические симптомы остеоартроза, по меньшей мере, одной группы периферических суставов, причем периодичность травмирование суставов встречается в подобном порядке: суставы кистей, затем суставы стоп в том числе и голеностопный сустав, затем коленный, затем тазобедренный сустав.

Кроме медицинского значения остеоартроз голеностопного сустава имеет и существенную социально-экономическую важность, потому что до 37% пациентов получают инвалидность уже при первоначальном освидетельствовании. Заболевание требует продолжительного амбулаторного и стационарного лечения, подготовки компетентных специалистов, применения высоких технологий для лечения и дорогостоящего оборудования.

Причин для появления остеоартроза голеностопного сустава достаточно много. Наиболее значительными этиологическими аспектами являются:

септические заболевания сустава;

В связи с этим ДОА периодически делят на первоначальный и второстепенный. Первоначальный появляется в конечном результате рутинной, долголетней, однообразной нагрузки на сустав в процессе жизни, из-за возникновения с возрастом множества болезней у человека, приводящих к нарушению питания хряща, и изменению минерального обмена. Второстепенный остеоартроз – это болезнь профессионалов – бегунов, футболистов, людей, получающих многочисленные травмы, обусловленные их занятиями. Подобного рода остеоартроз может появиться в достаточно юном возрасте. Периодичность появления посттравматического артроза голеностопного сустава, по наблюдениям разных авторов, находится в пределах от 15% до 60%, от числа людей, получивших травму.

Доа голеностопного сустава: признаки заболевания, причины, лечение

ДОА голеностопного сустава, наблюдающийся после внутрисуставных переломов последнего, нередко прогрессирует в прямой зависимости от ошибок, допущенных при диагностике, и недочётов лечения свежего повреждения, в конечном результате которых остаются анатомические дефекты, и кроме того от некорректной тактики ведения пациентов в послерепозиционном и послеоперационном периоде. Из-за этого нарушается естественная функция сустава, подтверждено, к примеру, что на каждые 10° аномальной вальгусно-варусной деградации голеностопного сустава нагрузка на костно-связочные компоненты сустава нарастает соответственно в 2, 3 и 4 раза, а отсутствие конгруэнтности блока таранной кости и плафона большеберцовой кости всего навсего на 1 мм влечет за собой снижение общей поверхности суставов на 30-42%. Таким образом, в конечном результате оставшейся деградации после неудачной репозиции ткани, образующие сустав, оказываются в неадекватных статико-динамических условиях, что ведет к ограничению движений в суставе по причине боли, это, в следующую очередь, влечет за собой непроизвольное нарушение периферического кровообращения и ведет к ишемической контрактуре, а затем к дистрофическим изменениям в травмированном суставном хряще. Адаптационно-приспособительные процессы организма понемногу ведут к прогрессированию краевых костно-хрящевых разрастаний сочленяющихся поверхностей сустава – появлению паннуса, повышающего площадь соприкасающихся поверхностей, утолщению костных пластин эпифизов и нарастанию субхондрального склероза. Нужно в обязательном порядке также подчеркнуть неблагополучное воздействие продолжительной вынужденной неподвижности сустава из-за иммобилизации его после травмы или операции на прогрессирование ДОА, по причине расстройства кровоснабжения сустава и венозно-лимфатического застоя, появляющегося при отсутствии функции мышечного аппарата. По данным Теrner, у трети пациентов, лечащихся по поводу перелома лодыжек, рано или поздно появляется деформирующий посттравматический артроз голеностопного сустава. Из-за этого успех неоперативного лечения свежих переломов в области голеностопного сустава зависит от ранней, анатомически точной репозиции отломков и надежном удержании их в достигнутом положении на протяжении срока, обязательного для сращения. Тем не менее в современной практике успех закрытой репозиции достигается только в 53% случаев. По этой причине положительное изменение результатов лечения внутрисуставных переломов в области голеностопного сустава многие современные авторы наблюдают в расширении показаний к своевременному лечению свежих повреждений.

Наиболее ранними симптомами остеоартроза являются нарушение биосинтеза и фрагментация протеогликанов хрящевого матрикса, что ведет к очаговому размягчению, стиранию и разрушению хряща сустава. Неудовлетворительная полимеризация агрегатов протеогликанов случается из-за утраты хондроцитами возможности синтезировать естественные длинные цепи гиалуроновой кислоты и гликозоаминогликанов, что ведет к образованию более крошечных образований протеогликанов, которые не удерживаются коллагеновой сетью, хрящевой матрикс размягчается и утрачивает упругость. В норме хрящевой матрикс состоит из сети коллагеновых волокон, заполненных и поддерживаемых агрегатами протеогликанов, что придает им стойкость и упругость. При остеоартрозе снижение количества протеогликановых агрегатов ведет к истощению и разрыву коллагеновых волокон и уменьшению стойкости хряща. В конечном результате этого в ткани хрящей, на поверхности, формируются отличительные для остеоартроза трещины и дефекты, что при движении ведет к крупному трению и истиранию хряща. Второстепенные симптомы ДОА включают в себя активацию сульфоксидных радикалов, коллагеназы и фосфолипазы, что ведет к еще большему травмированию и разрушению ткани хрящей и провоцирует остеоартрозные реакции сочленяющихся костей.

Доа голеностопного сустава: признаки заболевания, причины, лечение

Течение аномалии

В течении артроза отличают две основные степени:

степень «преартроза», в которой изменения в суставе в основном гистологического порядка;

степень выраженного артроза, в которой изменения выражены макроскопически: сумка сустава уплотнена, на ней видны серовато-белые участки.

Суставная полость «суха» с минимальным количеством синовиальной жидкости, синовиальная оболочка гладкая местами покрыта увеличенными хрящевой плотности и цвета ворсинками. Таранная кость как бы увеличена, уплотнена и уплощена, на вид серо-синюшного цвета, есть выраженный паннус по краю поверхности хрящей плафона большеберцовой кости и на блоке таранной кости. Сумка сустава утолщена, в особенности по краю плафона большеберцовой кости. Хрящ на блоке таранной кости шероховат, тусклый, серо-желтого цвета, истончен в нагружаемых отделах и утолщен по краям, во всех направлениях испещрен разной глубины бороздками, не проходящими через всю его толщу. Идентичные изменения, но в меньшей стадии, определяются на хряще плафона большеберцовой кости.

Основные макроскопические изменения суставных концов отлично улавливаются рентгеновски. В большинстве современных работ авторы определяют остеоартроз на основании наличия типичных рентгеновских симптомов изложенных Kellgren и Lawrence в 1957 г.

Обязательность унификации и совершенствования диагностики ДОА подчеркивалась еще в 1967 г. па Нью-Йоркском симпозиуме по популяционным изучениям ревматических заболеваний. В то время эксперты Американской ревматологической ассоциации сочли вероятным предложить следующую сумму признаков заболевания остеоартроза, наиболее важных для диагностики этого заболевания:

ночная боль в суставах;

боль при движении;

боль после состояния покоя;

утренняя зажатость суставов;

костные разрастания и утолщения;

ограничение двигательной активности и скрип в суставе;

сужение суставной щели;

кистовидные просветления в эпифизах.

Доа голеностопного сустава: признаки заболевания, причины, лечение

В России для диагностических целей применяются некоторое количество перечней ведущих симптомов деформирующего остеоартроза. Один из наиболее успешных вариантов принадлежит Э.Р. Агабабовой:

боль в суставе при движении и физической нагрузке;

изменение формы сустава из-за костных разрастаний;

ограничение способности сустава по причине боли и костных разрастаний;

отсутствие симптомов локального воспаления, за исключением случаев реактивного синовита в полость в суставе;

неплохое общее состояние больного;

отсутствие изменений лабораторных показателей, обращающих внимание на септический процесс;

медленное развитие болезни.

Н.С. Косинская выделяет три степени деформирующего остеоартроза, целиком уместные и к ДОА голеностопного сустава.

Первая степень отличается умеренным ограничением движений в суставе. В покое и при малый нагрузке боль в суставе отсутствует. Боль и маленькая отечность мягких тканей как правило обнаруживаются во второй половине трудового дня после обыкновенных бытовых нагрузок. Боль, зачастую, локализуется по передней поверхности сустава, вдоль линии суставной щели с переходом на боковые поверхности, под лодыжки. Рентгеновски определяется несущественное сужение суставной щели, маленькие костные разрастания и участки оссификации хряща сустава.

Вторая степень свойственна развитием ограничений движений в суставе, синдром болей резко выражен. Боль получает непрерывный характер. Обнаруживается синовит, скрип при движении. Появляется контрактура и хромота. Рентгеновски определяется сужение суставной щели в 2-3 раза, сравнительно с нормой, повышаются костные разрастания по краям суставной щели. Появляются зоны субхондрального некроза и дистрофические полости.

Третья степень – сохраняются лишь качательные движения в суставе. Контрактура делается выраженной. Сустав повреждён, резко отечен вместе с дистальной частью голени. На рентгенограммах суставная щель почти отсутствует. Сочленяющиеся поверхности повреждены за счет краевых разрастаний. Остеопороз, кистовидные просветления, выраженный склероз.

Доа голеностопного сустава: признаки заболевания, причины, лечение

Для объективизации стадии тяжести поражения голеностопного сустава деформирующим артрозом существуют шкалы количественной и добротной оценки критериев заболевания разработанные за рубежом и в России. В РосНИИТО им Р.Р. Вредена разработана модифицированная 100-бальная шкала числового выражения признака заболевания от его клинического значения.

Таким образом у здорового человека сумма баллов равняется 0, и с увеличением их количества нарастает степень тяжести травмирование сустава.

Неоперативное лечение ДОА голеностопного сустава может складываться из общих и локальных лекарственных и немедикаментозных процедур. Они преследуют две цели:

тактическую – снизить или снять боль и тем самым нормализовать функцию сустава; она реализуется при помощи анальгетиков, нестероидных антисептических медикаментов и целого ряда локальных процедур;

стратегическую – призванную воспрепятствовать последующей деградации хряща и насколько возможно содействовать его регенерации; для этого применяются «базовые» средства, к которым относятся во-первых так именуемые хондропротекторы, и кроме того биогенные стимуляторы и хинолиновые производные.

Выбор медикамента для общего лечения диктуется определённой клинической ситуацией: напряжённостью и ритмикой боли, степенью деградации хряща.

Анальгетики – в множестве работ подтверждено, что они представлены во-первых в раннем периоде остеоартроза, когда боли бывают нерезкими и перемежающимися, или в позднем периоде, когда они представляют «чисто механическую проблему», будучи самым тесным образом связаны с физической нагрузкой. Достоинство анальгетиков перед НПВП состоит в том, что они не провоцируют раздражение ЖКТ.

При преобладании ночных болей к анальгетикам добавляют но-шпу или медикаментозные вещества, включающие совокупность спазмолитиков. Действие анальгетиков возрастает также при совокупности их с антигистаминными медикаментами, или со снотворными средствами в седативных нормах.

НПВП – медикаменты этой группы, совмещающие анестезирующий и антисептический эффект, при остеоартрозе используются достаточно широко. В особенности они представлены при появлении второстепенного синовита. Эти медикаменты прописывают короткими курсами, т. е. на период обострения, причем не только по причине опасения спровоцировать ирритацию желудка, но и потому, что их продолжительное использование неблагоприятно отражается на трофике хряща.

Базовые средства, в различие от предыдущих, относятся к средствам патогенетической терапии, которым может предупредить возрастающее разрушение хряща и в определенной стадии способствовать его восстановлению. Сюда входят некоторое количество групп медикаментов.

Доа голеностопного сустава: признаки заболевания, причины, лечение

Все большее значение в лечении ДОА получают медикаменты отложенного действия из которых наиболее рассмотрены глюкозамин и хондроитин сульфат. Хондропротекторы представлены всем пациентам с ДОА голеностопного сустава, у которых есть надежда активировать репаративные процессы в ткани хрящей т. е. это больные с I и III рентгеновской степенью болезни, когда суставная щель, хотя и суженая в 2-3 раза, все-таки прослеживается. Медикаменты этой группы, к примеру, ДОНА фактически не имеют противопоказаний для использования. Использование его активизирует синтез хондроцитами протеогликанов с естественной полимерной структурной системой. Глюкозаминсульфат также подавляет активность определенных ферментов, разрушающих хрящ, и кроме того понижает образование супероксидных радикалов, травмирующих клетки. Таким образом, глюкозаминсульфат не только делает легче признаки заболевания остеоартроза, но также блокирует механизмы, приводящие к разрушительным изменениям в суставах, и останавливает развитие болезни. Подтверждённая результативность глюкозамина и хондроитин сульфата в виде монопрепаратов сделала причины для развития нового направления – комбинированной терапии этими медикаментами. В пользу преспективности применения совокупности этих медикаментов при лечении ДОА говорят экспериментальные данные, говорящие о определенных отличиях в механизме действия элементов совокупности, и кроме того данные зарубежных клинических изучений. Совместное использование хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида на экспериментальной модели повышало продукцию гликозаминогликанов хондроцитами на 96,6% сравнительно с 32% на монотерапии. С 2003 г. в России зарегистрирован и применяется медикамент АРТРА являющий собой наиболее рациональную совокупность глюкозамина гидрохлорида и хондроитин сульфата.

Биогенные стимуляторы способны назначаться вместо хондропротекторов, хотя и с меньшим успехом, в расчете на активацию обменных процессов в суставном хряще. Лечение ими предписывается проводить дважды в год.

Хинолиновые производные в особенности представлены при нередко рецидивирующем синовите, в генезе которого играют роль иммунопатологические реакции. Но, что еще значимее, хинолиновые производные помогают восстановлению хряща. Следовательно, показания к их использованию должны быть расширены.

Локальное лечение служит значительным дополнением к общей терапии, а иногда играет решающую роль в нейтрализации объективной симптоматики ДОА голеностопного сустава.

Доа голеностопного сустава: признаки заболевания, причины, лечение

Целесообразный выбор местного введения гормонов при остеоартрозе голеностопного сустава заслуживает отдельного изучения. Глюкокортикоиды ингибируют синтез 1Б-1 в культуре синовиальной ткани при ДОА и способны позититвно воздействовать на деструкцию ткани. Наличие суставного выпота служит показанием для внутрисуставного введения глюкокортикоидов. Важно помнить, что перед введением глюкокортикоидов следует удалить синовиальную жидкость, снизив давление в суставе. Тем не менее эффект их сохраняется на протяжении короткого периода 1-3 нед. Обязательность двухкратного введения глюкокортикоидов в один сустав на протяжении года рассказывает о нецелесообразности этого способа лечения. Наиболее результативен триамсинолон ацетонид. В сустав можно также вводить в строго стерильных условиях гидрокортизон, кеналог, депомедрол и т. д., 1 раз в неделю, в продолжении 3 нед. Число иньекций в один сустав не должно превосходить 3-4 в год по причине вероятного развития возрастающего повреждения хряща и риска поздней инфекции.

Внутрисуставно можно вводить поливинилпирролидон. Медикамент владеет антисептическим свойством и может использоваться не только для «смазки» сустава, но и для лечения синовита.

Введение в сустав ферментных медикаментов объясняется подавлением ими септической реакции в синовиальной оболочке и болевого синдрома.

Похожие статьи