Европейские рекомендации (esceo) 2014 г. по лечению больных остеоартрозом

Автор: Бадокин В.В. (ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва)

Для цитирования: Бадокин В.В. Европейские рекомендации (ESCEO) 2014 г. по лечению больных остеоартрозом // РМЖ. 2014. №30. С. 2149

Остеоартроз (ОА) – хроническое возрастающее заболевание синовиальных суставов с травмированием во-первых гиалинового хряща и субхондральной кости в конечном результате комплексного комплекса биомеханических, биохимических и/или наследственных аспектов. ОА вовлекает в орбиту аномального процесса во-первых нагрузочные (коленные и тазобедренные) суставы и этим существенно портит свойство жизни больных, приводя к инвалидизации. Согласно последним эпидемиологическим изучениям популярность в популяции симптоматического ОА (остеоартрита) сустава колена составляет примерно 10%, тазобедренного – 5–7% [5]. В ближайшее время популярность этого заболевания будет безостановочно расти, что связано с увеличением длительности жизни населения и процентного соотношения лиц с ожирением в возрасте 60 лет и старше.

Европейские рекомендации (esceo) 2014 г. по лечению больных остеоартрозом
ОА являет собой серьезную социально-экономическую проблему, являясь одной из ведущих причин устойчивой утраты работоспособности. По данным EULAR (2003), риск нетрудоспособности из-за ОА суставов коленей эквивалентен риску, связанному с болезнями сердца, ОА находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м месте – у мужчин [1]. Отдаленный прогноз этого заболевания у определённых больных тяжело определить в отношении выраженности отдельных клинических признаков заболевания в интенсивности заболевания и развития рентгеновских (структурных) изменений с увеличивающимся нарушением свойства жизни. Лечение этого заболевания ведет к существенным материальным затратам, что связано с самим характером болезни, непрерывной терапией в течение многих месяцев и лет, стоимостью госпитализаций и хирургического лечения.
Диагноз ОА основывается на совокупности клинических признаков заболевания и данных рентгеновского изучения суставов [2]. Изменения на рентгенограммах обнаруживаются у каждого второго индивидуума без клинических признаков заболевания остеопороза. Для распознавания этого заболевания наиболее широко применяются диагностические критерии, предложенные Американской коллегией ревматологов (ACR) [3].
Индивидуализированная терапия ОА во многом обусловлена его фенотипом или гетерогенностью. Можно выделить следующие фенотипы этого заболевания – по:
• патогенезу (первоначальный (идиопатический), второстепенный);
• локализации (гонартроз, коксартроз, ОА суставов кистей, полиостеоартроз);
• характеру развития;
• основной причине болевого синдрома;
• наличию, выраженности и локализации воспаления (синовит, периартериит);
• коморбидности;
• наличию и выраженности функциональной недостаточности и ее ведущей причины.
Одни и те же фармацевтические агенты по-различному воздействуют на проявления и последующее течение ОА исходя из его фенотипа. Так, глюкозамин сульфат интенсивно подавляет симптоматику гонартроза и понижает темпы его развития, фактически не воздействуя на такой же процесс в тазобедренных суставах, в то время как хондроитин сульфат проявляет свою лечебную активность в отношении всех основных локализаций первоначального идиопатического ОА, а именно ОА коленного и тазобедренного суставов, и кроме того ОА кистевых суставов. В эквивалентной стадии значение гетерогенности прослеживается при анализе натурального течения ОА [2]. У многих больных одна и та же рентгеновская картина остается в течение многих лет без склонности к развитию, в то время как у иных наблюдается явная негативная интенсивность с прогрессированием тяжелой функциональной недостаточности на протяжении 1 года.

Воздействие гетерогенности ОА на натуральное течение этого заболевания документируют результаты исследования когорты СHEСК [4]. В этом 5-летнем наблюдении проведена комбинированная оценка наименьшей ширины суставной щели, угла варусной деградации, наличия и величины остеофитов, плотности костной ткани, выраженности боли и функции опорно-двигательного аппарата. На основании проведенного изучения были выявлены 5 вариантов развития ОА – от выраженного развития до его отсутствия на протяжении всего 5–летнего периода наблюдения. Эти данные говорят о том, что при выборе целесообразной терапии ОА следует принимать в расчет разновидные аспекты и что пока нет идеального медикамента, который бы владел значительным эффектом у всех больных с этим недугом.

На текущий момент предложено множество международных и национальных рекомендаций по лечению ОА. Крупнейший интерес представляют рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим факторам остеопороза и остеоартрита (Тhe European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO), предложенные в 2014 г. [5]. Эти рекомендации являются первым опытом создания детального алгоритма, который даёт возможность докторам разных специальностей ориентироваться в множественных способах лечения ОА и выбирать соответствующую терапию на разных степенях развития этого заболевания. В предыдущих рекомендациях далеко не во всех случаях, периодически преднамеренно, принимались во внимание отдельные лечебные опции. К примеру, после данных о рациональности просветительских программ, уменьшения веса и аэроб­ных упражнений, и кроме того использования парацетамола и нестероидных антисептических медикаментов (НПВП) сразу переходили к рекомендациям по хирургическому лечению ОА и не рассматривали возможность терапии структурными аналогами хряща.

В определенных рекомендациях та или другая опция оценивается как «определенная», или условная, что соответствует слабому лечебному эффекту, и «неопределенная», значащая, что результативность используемого способа не подтверждена [6]. В последнюю входят все симптоматические медикаменты медленного действия. Авторы рекомендаций, показанных ACR, признают, что пока большая часть рекомендаций остаются спорными. Интересно, что во многих работах критической оценке подвергается результативность не только фармацевтических медикаментов, но и нефармакологических. Так, не рекомендуются к применению акупунктура, ультразвуковая и лазерная терапия, использование магнитных браслетов, массаж, когнитивно-поведенческая терапия [7]. Следует отметить, что медицинскому специалисту в настоящей клинической практике весьма тяжело ориентироваться в подобных рекомендациях, целесообразная терапия в каждом определённом случае от этого может страдать.

В специализированную исследовательскую группу ESCEO вошли 13 международных экспертов (ревматологов, клинических эпидемиологов и специалистов по клиническим изучениям). На первом этапе был изобретен алгоритм терапии ОА, который в последующем доработали еще 3 консультанта. Предложенный алгоритм суммирует доказательства по всем видам лечения подобного заболевания вместе с тем рабочая группа думает, что множественные изучения сделали серьезную доказательную базу.

Как известно, практические рекомендации подобного заболевания основанные на доказательной базе лечебных опций, предлагались и раньше. В данной работе показан лечебный алгоритм, который поможет медицинскому специалисту ориентироваться в назначении соответствующей терапии в каждом определённом случае, причем он базируется на результатах множественных международных и европейских изучений. В рекомендациях ESCEO сустав колена упоминается как модель ОА.

Кроме общих принципов ведения больных с ОА – обучающие программы, уменьшение веса при наличии ожирения, программы аэробных упражнений – разработанный алгоритм предполагает 4 мультимодальных шага.
В шаге 1 обосновано применение парацетамола в свойстве первоначального фармацевтического медикамента, вместе с тем подчеркивается возможность развития разновидных ненужных явлений (НЯ), начиная от раздражающих реакций, подчас тяжких, к примеру, по типу некротического эпидермолиза, заканчивая токсическим травмированием почек и печени с острой атрофией. И все же парацетамол рассматривается как обязательный анальгетик, который следует назначать на фоне основного лечения признак заболевания-модифицирующими медикаментами медленного действия (Symptomatic Slow-Acting Drugs for OA – SYSADOAs), подобными как глюкозамин сульфат или хондроитин сульфат, которые должны быть фармакологически добротными и отпускаться по рецепту медицинского специалиста. Эти две соли: глюкозамин сульфат (в России в основном используется медикамент компании «Rottapharm») и хондроитин сульфат (в России основным медикаментом этой молекулы является СТРУКТУМ («Pierre Fabre», Франция)) получили разрешение медицинских сообществ многих стран. Они являются единственными SYSADOAs, которые советует исследовательская группа на основании веских клинических доказательств, включающих безопасность и подтверждённую результативность, в особенности у пациентов на ранней степени заболевания. Наружные НПВП способны использоваться для дополнительного обезболивания с учетом их краткосрочного симптоматического эффекта, сходного с эффектом их пероральных форм, и неплохой местной и системной безопасности. Помимо того, рациональны назначение немедикаментозной терапии вне основной программы и присоединение ее в любой период использования алгоритма.

Шаг 2 предполагает назначение пероральных селективных или неселективных НПВП, ингибирующих циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2), пациентам с выраженными клиническими проявлениями, а именно с болевым синдромом или симптоматикой персистирующего воспаления в тканях сустава. Выбор НПВП базируется на наличии коморбидных состояний. Пациентам с рефрактерностью к предыдущей терапии рекомендуется внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов и медикаментов гиалуроновой кислоты. Следует отметить, что на этом этапе центральную роль играет применение пероральных НПВП. Хотя нет явно выраженных отличий в результативности пероральных и местных НПВП, как и SYSADOAs, исследовательская группа считает, что первые способны быть оптимальны у более тяжких больных. С иной стороны, пероральные НПВП способны применяться на протяжении короткого периода, прерывисто или продолжительно, но вместе с тем значим мониторинг их переносимости. Такие меры предосторожности ведут к разным принципам выбора неселективных или ЦОГ-2 селективных НПВП исходя из сопутствующих болезней ЖКТ, сердечно-сосудистой системы или почек.

Внутрисуставное введение медикаментов требует обоснованных показаний. Как гиалуроновая кислота, так и глюкокортикоиды в большинстве были рассмотрены у пациентов, у которых использовавшаяся анестезирующая или антисептическая терапия была нерезультативной. Оба вида терапии отличаются по быстроте развития эффекта, который более выражен у внутрисуставных глюкокортикоидов, но менее продолжителен сравнительно с гиалуроновой кислотой, чей эффект не столь явно выражен, но продолжается до 6 мес. после 1–3-недельного курса терапии.

Шаг 3 состоит в лекарственном лечении перед хирургическим вмешательством и включает применение слабых пероральных опиоидов или антидепрессантов, результативность которых частично подтверждена у нечувствительных к предыдущей терапии пациентов. Следует иметь в виду, что эти медикаменты провоцируют НЯ и их продолжительное использование может привести к серьезным осложнениям.
Наконец, шаг 4 – хирургическое лечение, в основном показанное тотальным эндопротезированием, и кроме того применение традиционных опиоидов как единственная альтернатива для пациентов, которым противопоказано хирургическое вмешательство.
Рекомендации ESCEO
• Предлагаемый алгоритм суммирует доказательства по всем видам лечения, вместе с тем принимаются во внимание большая часть существующих международных и национальных рекомендаций по лечению.
• Алгоритм является первой попыткой показать рекомендации по комбинированной комбинированной терапии ОА.
• В основе предлагаемого алгоритма лежит мультимодальный (пошаговый) подход к терапии.
ШАГ 1
• Первым медикаментом должен быть парацетамол. С учетом ограниченной его результативности и вероятных НЯ парацетамол следует назначать на фоне основного лечения небыстро действующими симптоматическими медикаментами: глюкозамин сульфатом или хондроитин сульфатом, которые должны быть фармакологически добротными.
• Глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат являются единственными медикаментами среди SYSADOAs, которые рекомендуются для продолжительной терапии ОА. Такое заключение экспертами ESCEO cделано на основании веских клинических доказательств результативности предлагаемых медикаментов, в особенности на ранней степени заболевания, их неплохой переносимости и высокого уровня безопасности.
• Наружные НПВП способны быть дополнительно назначены для более результативной анальгезии с учетом их краткосрочного симптоматического эффекта.
• Способы немедикаментозной терапии вероятны на любом этапе шага 1 (обучение, уменьшение массы тела у пациентов с излишним весом, создание соответствующей программы упражнений).
ШАГ 2
• Центральную роль играет назначение пероральных НПВП.
• Пероральные НПВП не должны применяться продолжительно, но способны использоваться вторичными курсами.
• При выборе НПВП следует принимать в расчет коморбидность (заболевания ЖКТ, сердечно-сосудистой системы или почек).
• Возможно введение кристаллических пролонгированных глюкокортикоидов и медикаментов гиалуроновой кислоты.
ШАГ 3
• Больным с далеко зашедшим ОА и выраженным болевым синдромом предписывается применение слабых пероральных опиоидов или антидепрессантов. Результативность данных медикаментов подтверждена у лиц, рефрактерных к предыдущей терапии.
• Надо проводить непрерывный мониторинг вероятных НЯ этой группы медикаментов, которые способны приводить к серьезным осложнениям, нередко может появляться обязательность отмены медикаментов.
ШАГ 4
• Хирургическое лечение (эндопротезирование).
• Применение традиционных опиоидов как альтернативы для больных, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

Важно отметить, что разработанный алгоритм является первой попыткой показать рекомендации по комбинированной комбинированной терапии ОА. Исследовательская группа ESCEO думает, что показанная здесь мультимодальная программа должна использоваться у всех больных. Когда пациент переходит к шагу 2 и, соответственно, терапии пероральными НПВП, главное лечение, предусмотренное в шаге 1, должно длиться, т. к. оно по-прежнему воздействует на течение заболевания и может уменьшить нуждаемость в НПВП. Идентичным образом решение о внутрисуставном введении гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов при сохраняющейся симптоматике не должно автоматически приводить к отмене предыдущего лечения. Все делается труднее, когда пациент переходит к шагу 3 по причине неудовлетворительного надзора имеющейся симптоматики, вместе с тем основные мероприятия шагов 1 и 2 способны быть продолжены, т. к. вероятен отложенный позитивный эффект.
В данных рекомендациях ESCEO изучены все основные современные способы лечения ОА и включены в алгоритм с адекватными комментариями. В алгоритме не показаны определенные группы медикаментов, включая бисфосфонаты, т. к. пока не закончена 3-я стадия медицинских испытаний с ризедроновой кислотой по надзору признаков заболевания и развитию структурных изменений суставов и пока не представляется возможным сделать вывод об их лечебной активности, невзирая на позитивные предварительные результаты. Миорелаксанты также не были включены в алгоритм по причине отсутствия адекватных изучений при ОА.
Среди научных сообществ в области ревматологии ESCEO – единственное сообщество, которое изучает проблемы, связанные с остеопорозом и остеоартритом, что обосновано множеством биологических взаимосвязей между костью и суставом. Исследовательская группа, представляющая данный алгоритм, имеет солидный практический опыт исследования проблем ОА и фармакоэкономики ревматических болезней. Предложенный лечебный алгоритм является основой для будущих рекомендаций по лечению ОА.

В каждом определённом случае выбор целесообразной терапии ОА определяется разными показателями, в частности сопоставимой результативностью и безопасностью вмешательств, предикторами ответа на проводимую терапию, темпами рентгеновского развития, характеристиками, воздействующими на прогноз, психическими аспектами, механизмами боли, социализацией, балансом риска и пользы и доступностью медикаментов.

Похожие статьи