Рассекающий остеохондроз

Содержание

Этиология и номенклатура рассекающего остеохондроза сустава колена не вполне ясны. Вначале причиной рассекающего остеохондроза считалось воспаление. Затем, после определенных изучений, рассекающий остеохондроз связывали с нарушением окостенения. Третьей версией был асептический некроз. Тем не менее анатомо-физические, гистологические и гемодинамические изучения не доказали ни одну из этих концепций. Сейчас рассекающий остеохондроз считают обратимым идиопатическим заболеванием субхондральной кости, которое способно привести к ее расслаиванию или фрагментации с деструкцией хряща сустава или без нее. Рассекающий остеохондроз делят на ювенильную и взрослую формы исходя из наличия или отсутствия эпифизарных зон роста. У детей рассекающий остеохондроз рассматривают как полиэтиологическое заболевание. К примеру, усталостный субхондральный перелом мыщелка кости бедра провоцирует локальные перфузионные нарушения. Их следствием будет травмирование субхондральной кости, не касающееся вначале суставной хрящ. Разрушение опоры, каковой служит субхондральная кость, может привести к травмированию хряща сустава. Взрослые формы в целом считаются следствием устойчивого ювенильного рассекающего остеохондроза, хотя у взрослых вероятен и первоначальный рассекающий остеохондроз.

Незаживающие очаги как у взрослых, так и у детей способны спровоцировать осложнения, включая деформирующий остеоартроз, но в целом при ювенильном рассекающем остеохондрозе прогноз более позитивный. В 70—80% случаев очаги появляются в заднелатеральной части медиального мыщелка кости бедра — традиционный вариант. В латеральном мыщелке рассекающий остеохондроз встречается у 15— 20% больных, в надколеннике — у 5—10%. В последние 10 лет в связи с более обширным использованием артроскопии и МРТ рассекающий остеохондроз, вероятно, стали диагностировать более часто.

Анамнез и жалобы Править

Отличительные жалобы при рассекающем остеохондрозе — тупая, ноющая боль и разлитая боль по передней поверхности сустава колена при движениях. Боль способна возрастать при подъеме по лестнице или беге. При не так давно получившихся или неподвижных фрагментах как правило не бывает неустойчивости сустава колена и признаков заболевания, связанных с движением. Последние более являются обычными для больных с подвижными или сместившимися в полость в суставе фрагментами. Родители способны обнаружить, что ребенок прихрамывает; способны быть также жалобы на припухлость сустава колена и крепитацию.

Физикальное изучение Править

С первого взгляда на больного по тому, как он входит в кабинет, можно обнаружить анталгическую походку. Вероятен выпот в полость в суставе разной выраженности, тем не менее крепитации или боли во время движений при неподвижных фрагментах как правило не бывает. Можно выявить болезненные ощущения при пальпации мыщелка кости бедра и вынужденное положение ноги — сгибание в колене от легкого до выраженного. При продолжительном рассекающем остеохондрозе вероятны уменьшение амплитуды движений в суставе колена и атрофия четырехглавой мышцы бедра.

Для больных с подвижными костно-хрящевыми фрагментами являются обычными крепитация и боль при пассивных движениях и выпот в полость в суставе. Так, как почти в 25% случаев бывает двустороннее травмирование, осматривать следует оба сустава безотносительно от того, оба сустава беспокоят больного или только один.

Лучевая диагностика Править

Начинают обследование с рентгенографии суставов коленей в задней прямой, боковой и чрезмыщелковой проекциях. Цель рентгенографии — элиминировать любую костную аномалию, оценить состояние эпифизарных зон роста и определить локализацию очага и его размер.

Если диагноз подтвердился, часто проводят МРТ. Она даёт возможность определить размер очага, состояние хряща сустава и субхондральной кости, популярность отека костного мозга (повышенной напряжённости сигнала), усиление сигнала под фрагментом и наличие свободного тела в суставе. По Т2-изображениям изложены четыре критерия остеохондропатии: линейный динамичный сигнал длиной как минимум 5 мм между фрагментом и окружающей костью; однородный динамичный очаг диаметром как минимум 5 мм под фрагментом; очаговый дефект размером 5 мм или более в поверхности суставов; линейный динамичный сигнал, уходящий через субхондральную пластину во фрагмент. Линейный динамичный сигнал был самым частовстрещающимся изменением у больных с подвижным фрагментом, у них, возможнее всего, традиционное лечение не дало бы эффекта. Иными значимыми прогностическими симптомами нецелесообразности традиционного лечения были возраст больного и размер фрагмента.

Использование гадолиния в/в продемонстрировало сомнительную прогностическую ценность при диагностике рассекающего остеохондроза. Для наблюдения за излечением вначале была предложена сцинтиграфия костей с "Тс, но сейчас вместо нее более часто применяют М РТ, потому что она исключает ионизирующее излучение и занимает мало времени.

Традиционное лечение Править

Традиционное лечение представлено детям с открытыми зонами роста и неподвижным костно-хрящевым фрагментом. Цель традиционного лечения — добиться излечения до закрытия эпифизарной зоны роста, предупредив тем самым деформирующий остеоартроз. Традиционное лечение оправданно, даже если с момента закрытия эпифизарных зон роста прошло не больше 6—12 мес. Так, как дефект субхондральной кости влечет за собой разрушение хряща сустава, большая часть ортопедов советуют ограничение активности. Нет единого отзывы, требуется ли вместе с тем иммобилизация при помощи гипсовой повязки или ортеза. Принцип традиционного лечения — сохранить такой уровень ежедневной активности, который не провоцирует боли.

Нужно в обязательном порядке, по меньшей мере, элиминировать или снизить (при помощи костылей) нагрузку на ноги на протяжении 3—6 нед или до пропадания боли. Примерно с интервалом 6 нед повторяют рентгеновское изучение. Если нет боли, можно приступить к ЛФК, для начала — к легким упражнениям для четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра. Если на протяжении этого периода (не меньше 3 мес с момента постановки диагноза) признаки заболевания не возобновляются, можно вводить более высокие нагрузки, к примеру бег или прыжки. Возникновение небольших признаков заболевания или боли или небольшое развитие рассекающего остеохондроза поданным рентгенографии служит сигналом, что нужно в обязательном порядке снова элиминировать нагрузку на ноги, и уже на более продолжительный период. Нередко больные утрачивают терпение и нарушают указания, в особенности подростки, по этой причине нужно в обязательном порядке детальное обсуждение недочётов и достоинств традиционного или хирургического лечения.

Хирургическое лечение Править

Хирургическое лечение представлено в перечисленных случаях: 1) сохранение или появление подвижного фрагмента невзирая на традиционное лечение; 2) отсутствие эффекта от традиционного лечения у дисциплинированного больного; 3) сохранение или усиление изменений на рентгенограмме или МРТ; 4) полное или почти полное закрытие эпифизарных зон роста. Целью хирургического лечения должно быть закрепление костно-хрящевого фрагмента с сохранением конгруэнтности поверхностей суставов и прежнего объема движений.

При неподвижных фрагментах и интактной поверхности суставов оптимальнее артроскопическое высверливание очагов. В конечном результате формируются каналы, в которые через субхондральную кость способны прорастать сосуды. Высверливание можно проводить трансартикулярно или трансэпифизарно. Множественные изучения продемонстрировали излечение (по рентгеновским данным) и клиническое положительное изменение у 80—90% больных с открытыми эпифизарными зонами роста и только у 50—75% больных с закрытыми зонами роста.

При полуподвижных (клапанных) фрагментах лечение выбирают исходя из состояния субхондральной кости. Соединительную ткань, связывающую костно-хрящевой фрагмент с субхондральной костью, иссекают. Если в субхондральной кости получился существенный дефект, перед тем как водворить фрагмент на то же самое место и закреплять его, предписывается снизить дефект субхондральной кости при помощи костного аутотрансплантата. Если фрагмент включает достаточное количество субхондральной кости, чтобы прочно установить его на место, сразу подходят к фиксации фрагмента. Изложены разные способы фиксации, в том числе при помощи канюлированных винтов (включая компрессионные типа Герберта) или рассасывающихся винтов или гвоздей. Такое лечение, тем не менее, чревато осложнениями.

При больших фрагментах простое их удаление давало неважные результаты: по рентгеновским данным, оперативно возрастал остеоартроз. При фрагментах больше 2 см2 высверливание или способ микропереломов, требующие закрытия дефекта волокнистым хрящом, также давали плохие результаты. Помимо того, результаты портятся со временем, о чем рассказывает нарастание рентгеновских изменений. При больших фрагментах пробовали проводить аутотрансплантацию костно-хрящевых стержней и имплантацию культуры своих хондроцитов. Недочёты костно-хрящевых стержней, или мозаичной артропластики, включают аномальные изменения в трансплантате и нарушение конгруэнтности поверхностей суставов. Неоспоримое достоинство способа — крепкая фиксация аутологичного материала. Отдаленные клинические результаты у молодых людей были удачными больше чем в 90% случаев. Однако обязательны более большие изучения с более продолжительным сроком наблюдения.

Похожие статьи