Внесуставные остеотомии при гонартрозе

Артроскопические операции при артрозе сустава колена

Деформирующий гонартроз является одной из проблем, решение которой на современном этапе развития ортопедии далеко неоднозначно. Тем не менее, общепринятым аспектом развития разрушительных изменений является нарушение оси конечности, которое ведет к значительной перегрузке поверхностей суставов сустава колена. Ряд научных работ, посвященных биомеханической коррекции сустава колена представил достаточно неплохие результаты лечения.

Материалы и способы. Современные тенденции в лечении данной патологии можно свести к следующему. П ри первой степени рационально использование хондропротекторов, медикаментов гиалуронидазы, нестероидных против овоспалительных медикаментов группы СОХ-2 ингибиторов , глюкокортикоидов для устранения септических явлений в синовиальной оболочке, физиотерапии и санаторно -курортного лечения. Во второй степени к вышеприведенным способам лекарственной терапии прибавляются хирург ические в виде внесуставных остеотомии. Как представил долголетний опыт, традиционные артропластические операции с ремоделированием поверхностей суставов устойчивого терапевтического эффекта не дают. При наступлении третьей степени пациентам представлено эндопротезирование или как крайний случай артродез.

Диспластический гонартроз следует рассматривать отдельно, потому что в эту схему он не вписывается в связи с обязательностью делать превентивные своевременные вмешательства, нацеленные на стабилизацию биомеханических взаимоотношений в суставе колена как для предупреждение развития, так и для исцеления артроза. С возникновением артроскопии и накапливанием опыта данных операций на суставе колена мы пришли к образованию методики ее применения при артрозе сустава колена. Ценность данных операций в малоинвазивности и малотравматичности.

На наш взгляд показания к артроскопической операции на суставе колена при гонартрозах следующие:

3. 1. Любые посттравматические внутрисуставные изменения.

11. 1. Неустойчивость.

12. 2. Повреждения менисков.

13. 3. Гипертрофия складок синовиальной оболочки

14. 4. Повреждения хряща

9. 1. Асептический некроз и свободные тела в суставе.

11. 3. Сгибательные контрактуры при артрозе II стадии (по Н.А.Касинской).

12. 4. Нарушения равновесия надколенника

Рекомендуется сделать отступление о профилактике посттравматического артроза. Все знают, что любая внутрисуставная инконгруэнтность ведет к прогрессированию артроза. Такие ситуации можно свести к следующим:

13. 1. Внутрисуставные переломы.

14. 2. Повреждения менисков.

15. 3. Повреждения связочного аппарата.

16. 4. Повреждения капсульного аппарата.

17. 5. Повреждения хряща.

18. 6. Повреждения синовиальной оболочки. Причины, указанные в первых четырех пунктах, нетрудно диагностировать и большинству докторов они ясны. Так, к примеру, удаление мениска — это этиологический аспект развития гонартроза, наличие травмированного мениска, вызывающего "блокады", активизирующего синовиит и в финальном итоге приводящее к механической перегрузке хряща сустава — это облигатный предартрозный процесс. Повреждения хряща и синовиальной оболочки выявить обыкновенными неинвазивными способами изучения непросто. Повреждения хряща периодически можно выявить посредством магнитно-резонансной или спиральной томографии. Повреждения синовиальной оболочки можно подразумевать по наличию гемартроза, но судить о характере нарушений непросто даже на основании магнитно-резонансных и спиральных томограмм. Соответствущее моменту лечение этой патологии подразумевает применение артроскопии. На текущий момент, любая травма сустава колена с наличием гемартроза должна быть исследована артроскопически — это будет лучшей профилактикой развития гонартроза. Врачебно-диагностические возможности подразумевают удаление свободных фрагментов травмированного хряща местной резекционной артропластикой дефекта, или при наличии адекватного инструмента замещение его костно-хрящевыми аутотрансплантатами; повреждения синовиальной оболочки подлежат ревизии с остановкой кровотечения диатермокоагуляцией и удалением отслоенных ее участков. Отслоенные фрагменты синовиальной оболочки являются местами образования сгустков со следующим рубцеванием и образованию уплотнений, которые провоцируют местное механическое влияние на хрящ или на синовиальную оболочку, вызывая синовиит. Периодически их локализация может привести к блокированиям сустава. Артроскопическая хирургия деформирующего остеоартроза владеет следующими возможностями. В самом начале она дает прекрасную диагностическую возможность определить тактику лечения: при отсутствии хряща в наружном и внутреннем отделах сустава — представлено тотальное эндопротезирование, при сохранении одного из отделов можно определить показания к корригирующей остеотомии, которую можно сделать непосредственно после артроскопической операции, или позднее. При артроскопии удаляют хондроматозные и иные тела как свободные, так и присоединённые на ножке. Следует удалить травмированные мениски, и кроме того гипертрофированные и рубцово-перерожденные участки синовиальной оболочки и жирового тела в переднем отделе сустава, которые мешают полному разгибанию. Никогда не стоит трогать неизмененную синовиальную оболочку. В ряде случаев это обеспечивает возможность устранить сгибательную контрактуру. Технически несложно сделать латеральное освобождение надколенника, тем не менее оптимальнее это делать электроинструментом. Периодически контрактура обусловлена костными деформациями мыщелков кости бедра, в таких ситуациях артропластика не представлена, потому что приведет к травме поверхностей суставов и не даст клинического эффекта. При наличии костных разрастаний или остеофитов в области межмыщелкового промежутка, вызывающих импичмент, представлена их резекция. Как представила практика, этим удается восстановить разгибание в суставе. Следует учесть, что артроскопически не во всех случаях можно устранить десмогенную контрактуру. Вышеупомянутый объем в "артроскопической" литературе ряд авторов именуют артролизом, хотя он имеет компоненты артроспластики. Обращает внимание, что данные операции требуют определенного как технического, так и тактического опыта. В обратном случае можно нанести суставу дополнительную травму или повредить оптическую систему. Опыт артроскопических операций обеспечивает возможность результативно применять корригирующие остеотомии, потому что осмотр сустава даёт возможность оценить состояние и локализацию сохранившихся участков хряща и точно определить показания к их применению. Синовэктомия представлена при пигметноворсинчатых синовиитах и случаях продуктивных септических процессов в том числе с явлениями хондроматоза . При хронических рецидивирующих синовиитах, которые не удается снимать консервативно мы советуем сделать тотальную синовэктомию, тем не менее в таком случае полная радикальность должна быть гарантирована, потому что в данных ситуациях высок уровень рецидивов. Мы советуем приложить максимум традиционных усилий, а в случае артроскопии для достижения радикальности применять как передние, так и задние доступы. Артроскопическая операция при гонартрозе должна сопровождаться обильным промыванием сустава жидкостью (до 10-15 литров) и диализом сустава после операции в течение суток. Промывание жидкостью даёт возможность целиком вымыть продукты воспаления, а значит и аутоантигены из синовиальной оболочки и хряща, диализ предупредит образование кровяных сгустков и удалит продукты посттравматического воспаления, появляющегося в ответ на операционную травму. Технически, установка системы для диализа сустава сводится у. введению отточной трубки (4-5мм) через нижнелатеральный доступ для артроскопа в верхний заворот, приточную ниппельную трубку (1,5-2,0мм) вводят через внутренний нижний доступ, применяемый для введения инструмента, и подводят к аномальны поменянному участку сустава. Для диализа достаточно 1200-1600 мл физического раствора в сутки. После операции выполняют эластическое бинтование оперированной конечности до верхней трети бедра, которое сохраняют на протяжении 5-7 суток, до стабилизации венозного тонуса, изометрическую гимнастику для мышц бедра и голени. Конечность укладывают в возвышенном положении с полным разгибанием. Проводят диализ сустава (см. выше). Прописывают локальную гипотермию, диклофенак 75мг внутримышечно 1 раз в сутки на протяжении 3-х дней, анальгетики. По выходу из наркоза, вечером, пациентам разрешают ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. На протяжении первых и вторых суток, для устранения болевого синдрома, можно применять иммобилизацию сустава колена полужестким ортезом. Эластическое бинтование сустава колена проводят на протяжении двух недель. Со вторых суток прописывают курс электростимуляции мышц бедра и голени. На третьи сутки начинают мобилизацию сустава, предпочтительно применение мотошины на протяжении 1-2 суток. Со 2-3-х суток рационально использование алфлутопа внутримышечно по 1 мл 1 раз в день на протяжении 10 суток. Н 3-5 сутки прописывают нестероидные антисептические медикаменты СОХ-2-ингибиторы (мовалис, месулид). На десятые сутки снимают швы и прописывают курс физиотерапии: магнитотерапию, фонофорез гидрокортизона, через 5-7 суток подключают массаж и ЛФК в виде работы на тренажерах без осевой нагрузки на ногу -упражнения для упрочнения мышц бедра и голени (во-первых для восстановления тонуса четырехглавой мышцы бедра). Работу на велотренажере прописывают через 2-3 недели после операции (исходя из устранения септического процесса в периартикулярных тканях): начинают с упражнений без нагрузки, на 3-5-й дней занятий применяют нагрузку 50Вт. Через 3 недели после операции проводят курс медикаментов гиалуроновой кислоты (гиолат, гиоджек, синовиск, остенил) и хондропротекторов (алфлутоп, глюкамин) внутрисуставно. Через 2 месяца после операции советуют курс грязелечения.

Артроскопия сустава колена в ряде случаев даёт возможность уточнить этиологию остеоартроза. Артроскопические операции при артрозе сустава колена способны быть результативны как на ранних этапах, когда нет тотальных или субтотальных дефектов гиалинового хряща, так и на более поздних, когда удается устранять сгибательную контрактуру, тем самым сбалансировать биомеханику сустава, устранить причины блокирования, нормализовать условия скольжения поверхностей суставов. Врачебная артроскопия далеко не во всех случаях принимает решение радикально проблемы сустава при гонартрозе. Операция обеспечивает возможность продолжить "срок работы" сустава, что в особенности важно для молодых пациентов, которым рано делать эндопротезирование, даже если придется прибегнуть к вторичной артроскопической операции. Тем не менее, нужно в обязательном порядке признать, что долгосрочно прогнозировать результативность артроскопической операции на текущий момент мы не можем. С иной стороны, как было сказано выше, артроскопия помогает уточнить определить показания к корригирующей остеотомии. Совмещение внутрисуставной артроскопической операции с внесуставной стабилизацией биомеханики путем корригирующей остеотомии является перспективным направление работы и даёт возможность получить позитивные клинические результаты.

Похожие статьи