Деформирующий остеоартроз

Деформирующий остеоартроз (ДОА) — хроническое дегене­ративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенера­ция хряща сустава со следующим изменением костных сус­тавных поверхностей, прогрессированием краевых остеофитов, деформаци­ей сустава, и кроме того прогрессированием умеренно выраженного синовита.

Отличают первоначальный и второстепенный ДОА. Первоначальный ДОА прогрессирует в здоровом до этого хряще под воздействием его чрезмер­ной нагрузки. При второстепенном ДОА случается деградация уже перед этим поменянного хряща сустава.

Причины первоначального остеоартроза (ОА) окончательно не из­вестны. Основными подразумеваемыми аспектами развития пер­вичного ОА являются:

• неадекватность между механической нагрузкой на суставный хрящ и его возможностью сопротивляться этому влиянию;

• генетическая склонность, проявляющаяся, в част­ности, в уменьшении способности хряща противостоять механи­ческим влияниям.

В прогрессировании первоначального ОА крупную роль играет взаимодейст­вие внешних и внутренних подразумевающих аспектов.

Внешние аспекты, содействующие прогрессированию первоначального ОА: травмы и микротравматизация сустава; рабочая перегруз­ка сустава (квалифицированная, бытовая, спортивная); гипермо­бильность суставов; несбалансированное питание; интоксикации и квалифицированные вредности (нитраты, соли тяжких металлов, гербициды и др.); злоупотребление и интоксикация алкоголем; перенесенные вирусные инфекции.

Внутренние аспекты, подразумевающие к прогрессированию первич­ного ОА: дефекты строения опорно-двигательного аппарата и на­рушения статики, ведущие к изменению конгруэнтности сустав­ных поверхностей (плоскостопие, дисплазии, вепи уагиш, §епи Уа18шп, сколиоз позвоночника); излишняя масса тела; эндокрин­ные нарушения; нарушения общего и локального кровообращения; сопутствующие хронические заболевания, в том числе предшест­вующие артриты.

Основными причинами второстепенных ОА являются: травмы суста­ва, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия и др.); метаболические нарушения (гемохроматоз, охроноз, подагра), иные заболевания костей суставов (ревматоидный артрит, ин­фекционные артриты и иные септические заболевания суста­вов, асептические некрозы костей.

Под воздействием этиологических аспектов случается более бы­строе и раннее «постарение» хряща сустава. Метаболизм его нарушается, во-первых случается деполимеризация и убыль протеогликанов (во-первых хондроитинсульфатов) основ­ного вещества и гибель части хондроцитов. При ОА изменяется фе­нотип хондроцитов и синтезируются не характерные нормально­му хрящу протеингликаны и коллаген. Хрящ утрачивает свою эластич­ность, ранее всего в центре, делается шероховатым, разволок- няется, в нем обнаруживаются трещины, обнажается подлежащая кость, в последующем хрящ может целиком пропасть. Отсутствие амортизации при давлении на поверхность суставов костей при­водит к их уплотнению (субхондральный остеосклероз) с образо­ванием участков ишемии, склероза, кист. Синхронно по краям поверхностей суставов эпифизов хрящ компенсаторно разраста­ется, а затем случается окостенение — формируются краевые ос­теофиты. Наличие в полости сустава отломков хряща, фагоци­тируемых лейкоцитами с освобождением лизосомальных фермен­тов цитокинов, ведет к регулярному синовиту, при неод­нократных рецидивах — к фиброзным изменениям синовии и капсулы. На текущий момент представлена роль иммунной системы в патогенезе ДОА (Н. М. Мазина, 1986): увеличение функции Т-хе- лперов, содействующее прогрессированию аутоиммунных процессов — по­явлению специфичных аутоантигенов (поменянных протеоглика­нов) хряща, синовии, аутоантител и иммунных комплексов с по­следующим травмированием хряща. Крупную роль играет выше­ние катаболической активности разных цитокинов, и кроме того ферментов металлопротеиназ самого хряща.

Остеоартрозом болеет около 10% населения, более часто женщины в возрасте 40-60 лет, после 60 лет заболевание встречается практиче­ски у 100% людей. Основными и общими симптомами для ДОА любой локализации являются следующие:

1. Боли в суставах механического типа, появляются при нагрузке на сустав, больше к вечеру, затихают в покое и ночью. Боли обусловлены трабекулярными микропереломами, костным ве­нозным стазом и внутримедуллярной гипертензией, раздраже­нием окружающих тканей остеофитами, спазмом околосустав­ных мышц. При прогрессировании венозных стазов в субхондральном отделе вероятны тупые «сосудистые» боли, появляющиеся ночью и пропадающие при утренней активности.

2. «Стартовые» боли в суставах, обнаруживающиеся при первых шагах больного, затем пропадающие и снова появляющиеся при продолжающейся нагрузке. Способны быть симптомом реактивного синовита. Прогрессирование синовита сопровождается увеличением боли, припухлостью сустава.

3. Регулярное «заклинивание» сустава («блокадная» боль) — неожиданная сильная боль в суставе при небольшом движении, обусловленная суставной «мышью» — ущемлением кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями. Боль пропадает при определенном движении, ведущем к удалению «мыши» с поверхности суставов.

4. Крепитация при движениях в суставе.

5. Устойчивая деформация суставов, обусловленная костными изменениями.

6. Относительно незначительное ограничение двигательной активности суставов, за исключением тазобедренного.

7. Наличие в анамнезе механической сверхнагрузки сустава или травмы, септических или метаболических болезней суставов.

8. Наличие у больного нарушений статики, нейроэндокринных болезней, нарушений локального кровообращения, артроза у родителей.

Коксартроз — наиболее частая и тяжкая форма ДОА. Как правило ведет к утрата способности сустава и инвалидности больного. У 60% больных коксартроз является второстепенным и прогрессирует в ре­зультате перенесенных остеонекроза, пороков развития костно­суставной системы (протрузия), травм, функциональных перегру­зок (ожирение, различная длина конечностей и др.). Как правило больной начинает прихрамывать на больную ногу. В последующем появля­ются и понемногу увеличиваются боль в паховой области с ирра­диацией в колено, наступают хромота, ограничение ротации бедра кнутри и отведения его, позднее ограничиваются внешняя ротация и приведение бедра, и кроме того его сгибание и разгибание. Периодически появляется «заклинивание» тазобедренного сустава. Достаточно быст­ро прогрессирует атрофия мышц бедра и ягодицы, позднее — сгиба­тельная контрактура, укорочение конечности, изменение походки, нарушение осанки, выраженная хромота, а при двустороннем по­ражении — «утиная походка». Рентгеновски аномальный процесс начинается с сужения суставной щели и возникновения кост­ных разрастаний, затем головка бедра сплющивается, что приводит к укорочению конечности: в мягких тканях способны наблюдаться обызвествления. Течение коксартроза непрерывно возрастаю­щее.

Гонартроз более часто бывает второстепенным, связанным с травмой ко­ленных суставов или нарушением статики; течение его благо­приятнее, чем течение коксартроза. Основные признаки заболевания — боль с внутренней или передней стороны сустава при ходьбе, в особенности по лестнице, проходящая в покое; боль наблюдается на протяжении месяца, предшествующего моменту постановки диагноза; неста­бильность сустава, скрип при активных движениях в суставе колена, утренняя зажатость в пределах 30 минут. На рентгено­грамме выявляют заострение и вытягивание межмьпцелкового возвышения, сужение суставной щели, обильные остеофиты.

Остеоартроз крошечных кистевых суставов

Отличается следующими симптомами:

• наличие твердых узелков (за счет остеофитов) на боковых по­верхностях дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебер- дена) и на тыльно-боковой поверхности проксимальных меж­фаланговых суставов (узелки Бушара по одному с каждой сто­роны); в период образования узелков чувствуется жжение, покалывание, онемение, пропадающие после образования узел­ков;

• боль и зажатость в крошечных суставах кисти; ограничение дви­жения в дистальных межфаланговых суставах, периодически латераль­ная девиация концевых фаланг;

• симптомы синовита (отечность, местная гиперемия, увеличение болей);

• рентгенография кистей обнаруживает остеофиты, уменьшение щели суставов и в единичных случаях (при эрозивной форме остеоартро­за) деструкцию поверхностей суставов;

• узелковый остеоартроз межфаланговых суставов характеризует­ся наследственной склонностью, причем эта форма пе­редается по женской линии (бабушка-мать-дочь);

• наличие узелков Гебердена или Бушара считается прогностиче­ски неблагополучным симптомом для течения остеоартроза.

Остеоартроз пястно-запястного сустава крупного пальца

Наблюдается у женщин как правило в периоде климакса, как правило двусторонний, выражается болями по внутреннему краю запястья (в месте сочленения I пястной кости и трапециевидной кости за­пястья) при движениях крупного пальца. Синхронно отмечает­ся ограничение движений крупного пальца и скрип. Выраженная степень заболевания проводит к существенной деградации кисти. Тем не менее как правило боли тревожат мало, ограничение двигательной активности выражено несущественно.

Остеоартроз локтевого сустава

Выражается болями при движении в суставе, возможно неко­торое ограничение двигательной активности (в основном разгибание

сустава), что объясняется существенными костными разрастания­ми около поверхности суставов локтевой кости.

Остеоартроз сустава плеча

Сопровождается травмированием субакромиального сустава, что обусловливает болезненное ограничение отведения плеча в сторо­ну. При движениях в плечевом суставе отмечается скрип.

Вероятна маленькая атрофия прилежащих мышц. Деформа­ции сустава плеча не отмечается. Артроз плеча первоначальный бывает крайне нечасто, более часто это второстепенный остеоартроз.

Остеоартроз грудинно-ключичного сочленения

Нередко совмещается с плечелопаточным периартритом. Характер­ны припухлость и деформация грудинно-ключичного сочленения, боли при движениях. На рентгенограмме данного сустава обнаружи­вается сужение суставной щели и остеофиты.

Остеоартроз голеностопного сустава

Как правило посттравматического происхождения, обусловливает нарушение ходьбы, деформацию сустава.

Остеоартроз первого плюснефалангового сустава

Наиболее часто бывает двусторонним и большей частью обусловлен плоскостопием, периодически травмой, квалифицированными аспектами. Основными признаками заболевания являются болезненность и ограничение двигательной активности крупного пальца стопы, препятствия при ходьбе, отклонение пальца в внешнюю сторону (Ьа1их уа1ви8), деформация сустава (за счет остеофитов). ”

Повреждённый сустав нередко деформируется (в частности, не­комфортной обувью), часто появляется воспаление околосуставной сумки (бурсит). При рентгенографии определяются сужение сус­тавной щели, кисты, остеосклероз (субхондральный) и в дальней­шем подвывих или полный вывих головки первой полюсневой кости.

Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остео­артроз, болезнь Келлгрена) — вариант остеоартроза с многочислен­ным травмированием периферических и межпозвонковых суставов. В основе полиостеоартроза лежит генетически обусловленная гене­рализованная хондропатия со уменьшением резистентности хряща к давлению, физической нагрузке и слабость связочно-мышечного аппарата, обусловленная распадом протеогликанов.

Основными клиническими проявлениями полиостеоартроза являются:

• генерализованный артроз (трех и более суставов), травмирование суставов как правило двустороннее, вместе с тем во-первых

страдают коленные, тазобедренные, дистальные межфаланго- вые суставы (геберденовские узелки); менее часто поражаются суставы крупного пальца стопы и кисти и голеностопные суставы;

• наличие синхронно остеохондроза межпозвоночных дисков (боли и зажатость разных отделов позвоночника; паре­стезии, уменьшение рефлексов при сжимании остеофитами нерв­ных волокон в межпозвонковых отверстиях; при сжимании по­звоночных артерий обнаруживаются мигрени, головокруже­ния, нарушения зрения);

• спондилоз шейного и поясничного отделов;

• разные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикон- дилит, трохантерит;

Полиостеоартроз дифференцируется на безузелковую и узелковую формы (узелки Гебердена и Буршара).

По клиническим проявлениям выделяют малосимптомные и манифестные формы деформирующего остеоартроза. Манифест­ные формы, в следующую очередь, дифференцируют на небыстро и оперативно возрастающие.

Малосимптомные формы наблюдаются в основном в моло­дом возрасте. Больных тревожат редкие, слабой напряжённости краткосрочные боли и (или) скрип в 1-3 суставах, обнаруживающиеся после существенной нагрузки; способны наблюдаться судороги икро­ножных мышц, узелки Гебердена. Функции суставов не нарушены. Рентгеновские изменения 1-111 степени определяются в одном или нескольких суставах.

Небыстро возрастающее течение манифестной формы выявля­ется в любом возрасте. Суставный синдром болей умеренно вы­ражен. Значительные клинико-функциональные проявления во многих суставах прогрессируют на протяжении 5 и более лет после начала заболевания. Боли в суставах появляются или возрастают при ох­лаждении, изменении погоды, после перенапряжения сустава; по­являются боли в начале движения (стартовые боли). Боли ною­щего или грызущего характера, сопровождаются утомляемостью регионарных мышц, тугоподвижностыо сустава, регулярным «заклиниванием» его. Со временем прогрессируют деградации сус­тавов. Рентгеновские изменения в основном 1-11 ста­дии.

Оперативно возрастающее течение манифестной формы ДОА как правило появляется у молодых людей, вместе с тем значительные кли­нико-функциональные изменения прогрессируют в срок до 5 лет от начала заболевания. Наблюдаются частые и достаточно динамичные боли синхронно во многих суставах. Они возрастают при нагрузке, продолжительном покое; беспокоят судороги конечностей. Определяются узелки Гебердена, нередко узелки Бушара, иные де­формации суставов. Рано обнаруживаются периартриты, атрофия

мышц, синовиты, неврологические осложнения. Рентгенологиче­ские изменения варьируют от II до III степени.

1. Патогенетические варианты

1. Первоначальный (идиопатический).

2. Второстепенный (обусловлен дисплазией, травмами, нарушениями статики, гипермобильностью суставов, артритами и др.).

П. Клинические формы

1. Полиостеартроз: узелковый, безузелковый.

4. В совмещении с остеохондрозом позвоночника, спондилоартро- зом.

III. Преимущественная локализация

1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара).

2. Тазобедренные суставы (коксартроз)

3. Суставы коленей (гонартроз).

4. Иные суставы.

IV. Рентгеновская степень (по Келлгрену): I, II, III, IV.

VI. Рабочая способность больного

1. Работоспособность ограничена временно (ФНО-

2. Работоспособность потеряна (ФН2).

3. Нуждается в постороннем уходе (ФНз).

(Л. И. Беневоленская и соавт., 1993)

7. Клинические критерии

1.1. Боли в суставах, появляющиеся в конце дня и/или в первую половину ночи.

1.2. Боли в суставах, появляющиеся после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

1.3. Деформация суставов за счет разрастаний (включая узелки Гебердена и Буршара).

2. Рентгеновские критерии

2.1. Сужение суставной щели.

Примечание: критерии 1.1 и 1.2. основные, критерий 1.3. дополнительный. Для постанов­ки диагноза остеоартроза ООЯЗатеЛЬНО наличие первых двух клинических И рентгеновских критериев.

Критерии диагноза коксартроза и артроза суставов кистей (АШипап, 1995)

A. Критерии диагностики коксартроза Вариант 1

Боль в тазобедренном суставе на протяжении больше, чем половины прошедшего месяца

как минимум два из 3 критериев:

• Остеофиты головки кости бедра и/или вертлужной впади­ны (на рентгенограмме)

• Сужение суставной щели на рентгенограмме

Боль в области тазобедренного сустава на протяжении 2 недель и

как минимум три из 4 симптомов:

• Снижение внешней ротации бедра

• Боль при внутренней ротации бедра

• Утренняя зажатость 50 лет

B. Критерии диагностики артроза кистей Вариант 1

Боль в крошечных суставах кистей и утренняя зажатость в них на протяжении больше чем половины прошедшего месяца

существенное увеличение объема больше чем одного из межфаланговых суставов

Существенное увеличение в объеме двух суставов и более. Отек двух или одного пястнофалангового сустава

деформация больше чем одного из 10 суставов

Дифференциальная диагностика остеоартроза, РА и подагры показана в табл. 33, 34.

Табл. 33. Дифференциально-диагностические симптомы ревматоидного артрита и остеоартроза

Температура тела Утренняя зажатость

Характер воспалительно­го процесса в дебюте Характер воспалительно­го процесса

Подкожные ревматоид­ные узелки Рентгеновские данные

РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости Биопсия синовии

Более часто острое Субфебрильная

Остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы!

Пролиферация кроющих кле­ток, плазмоклеточная ин­фильтрация, гиперплазия Септического характера

Чаше старше 40 лет

Поэтапное Естественная В основном в области травмированного сустава

Преобладают проли­феративные явления Нестойкий

Фиброзная или жиро­вая дистрофия сино­виальной оболочки Невоспалительного характера

Табл. 34. Дифференциальная диагностика остеоартроза и подагрического артрита

Остеоартроз

Начало заболевания Течение заболевания

Узелки Гебердена Тофусы

Содержание в крови мочевой кислоты

Одинаково нередко у мужчин и

Межфаланговые суставы кистей, тазобедренные, ко­ленные Являются обычными

Остеосклероз субхондраль- ный, сужение суставной ще­ли, остеофиты Нормалыная или незначи­тельно повышена Естественное

В основном муж­чины (95%)

Остров, под остров Рецидивирующее, С

острыми симптомами артрита

В основном сус­тавы I пальца стопы!, голеностопные суставы Отсутствуют Являются обычными Признаки заболевания пробойника (большие кисты круглой формы!)

В период приступа | увеличена Увеличено

1. ОАК без значительных изменений. При реактивном синовите может быть увеличение СОЭ до 20-25 мм/ч.

2. БАК без значительных изменений. В случае развития синовита в крови увеличивается содержание фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина.

3. Анализ мочи: без отклонений от нормы.

Рентгеновское изучение суставов. Н. С. Косинская вы­деляет три клинико-рентгеновские степени артроза:

I — несущественное ограничение движений, незначительное, неот­четливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заост­рение краев поверхностей суставов (первичные остеофиты);

II — ограничение двигательной активности в суставе, грубый скрип при движениях, умеренная амюлрофия, выраженное сужение сустав­ной щели в 2-3 раза сравнительно с нормой, существенные остео­фиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах;

III — деформация сустава, ограничение его двигательной активности, пол­ное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение сустав­ных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты.

Большая часть ревматологов пользуется для определения рент­генологической степени гонартрита дифференциацией КеЫвгеп и Ьатоепсе (1957), усовершенствованной Ьециевпе в 1982 г.

Степени остеоартроза по Ке11дгеп и Ьачтепсе

0 — отсутствие рентгеновских симптомов;

1 — кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральных отделах, возникновение небольших краевых остеофитов;

II — признаки заболевания I степени + более выраженный остеосклероз + сужение суставной щели;

III — выраженный субхондральный остеосклероз, крупные краевые остеофиты, существенное сужение суставной щели;

IV — грубые массивные остеофиты, суставная щель прослежи­вается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформиро­ваны, резко уплотнены.

Изучение биоптата синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, существенные поля фиброза, жирового перерождения.

Изучение синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость прозрачная или слабомутная, высокой или средней ВЯЗКОСТИ, му- циновый сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиаль­ной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%, способны обнаруживаться фрагменты ткани хрящей.

Изучение биоптата ткани хрящей: снижение площади перихоццроцитарных лакун в поверхностных слоях; уменьшение плотности клеток в глубоких слоях; снижение количества ядер лакунах среднего слоя; увеличение толщины кальфицированного слоя хряща.

1. ОА крови, мочи.

2. БАК: общий белок, белковые фракции, серомуковд, фибрин, гаптоглобин, сиаловые кислоты, СРП, мочевая кислота.

3. Рентгенография суставов.

4. Биопсия синовии и изучение синовиальной жидкости (в затруднительных для диагностики случаях).

Примеры формулировки диагноза

1. Деформирующий остеоартроз, первоначальный, небыстро про­

грессирующий; III степень рентгеновских изменений; на­рушение функции суставов I стадии.

2. Деформирующий остеоартроз, оперативно возрастающий с

преимущественным травмированием тазобедренного суставов;

III степень рентгеновских изменений; с частыми и

продолжительными обострениями; нарушение функции суставов II стадии.

Похожие статьи