Действие аспирина при лечении остеоартроза

Одной из основных задач лечения остеоартроза является борьба с септическим процессом в суставе и устранение болевого синдрома. Для этого применяются нестероидные антисептические медикаменты (НПВП), не нарушающие метаболизм гликозаминогликанов в суставном хряще. НПВП используются дифференцированно, только как эпизод на разных стадиях септического процесса в суставе. Продолжительное их применение существенно портит течение заболевания по причине ущерба, наносимого суставному хрящу (подавление обменных процессов в хондроцитах), влекущего за собой нарушение строения и функционирования матрикса хряща сустава, что существенно понижает его устойчивость к нагрузке.

Хотя НПВП относятся к симптоматическим, то есть устраняют боли, отек и воспаление, нужно в обязательном порядке помнить, что симптоматические медикаменты способны производить и патогенетическое действие, разрывая «болевую цепочку» при остеоартрозе.

Главный клинический признак заболевания при остеоартрозе — боль — не соответствует аномальным гистологическим изменениям синовиальной оболочки и хряща сустава. Помимо того, боль при остеоартрозе может быть обусловлена не только синовитом, но и растяжением капсулы сустава, связок, и кроме того раздражением нервных окончаний в надкостнице над остеофитами, микропереломами костных трабекул, внутрикостной гипертензией, мышечным спазмом, по этой причине уменьшение проявления болевого синдрома разрывает цепочку аномальных импульсов.

Первым широкоизвестным НПВП стала салициловая кислота, впервые синтезированная в 1874 году, результативность которой в скором времени была найдена при ревматической лихорадке.

Молодой химик Felix Hoffman, функционировавший в лаборатории Вауег Company в Германии, добавил ацетиловую кислоту к салициловой для улучшения ее органолептических свойств (вкус, цвет, запах). Так более 100 лет назад возник медикамент аспирин (ацетилсалициловая кислота), который и по сей день остается одним из наиболее продаваемых медикаментов в мире — более 45 тыс. тонн в год.

По прошествии более века после синтеза ацетилсалициловой кислоты и внедрения на фармакологический рынок иных медикаментов группа НПВП остается предметом интереса и множественных споров по поводу как механизмов действия, так и второстепенных эффектов.

На протяжении нескольких десятилетий фармакологи и биохимики искали механизм воздействия НПВП. Решение проблемы возникло в ходе изучения простагландинов — группы биологически действующих веществ, высвобождающихся из всех тканей и клеток, за исключением эритроцитов, и образующихся под действием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) на высвободившуюся из клеточных мембран арахидоновую кислоту. В последующих изучениях с применением разных НПВП было установлено, что они не только угнетают ЦОГ, но и интенсивно воздействуют на септический процесс. Таким образом, угнетение ЦОГ и образование простагландинов стали рассматриваться в свойстве унифицированного механизма действия НПВП.

Специальный интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2, играющих различную роль в регуляции синтеза простагландинов. ЦОГ-1 — конститутивный фермент, непрерывно присутствующий в клетках разных органов и регулирующий синтез простагландинов, которые делают возможным естественную функциональную активность клеток.

Уровень активности ЦОГ-1 остается сравнительно непрерывным, в то время как экспрессия ЦОГ-2 при сепсисе увеличивается больше чем в 80 раз. ЦОГ-2 обусловливает синтез простагландинов, которые провоцируют воспаление, митогенез, клеточную пролиферацию и деструкцию. Сильным индуктором активности ЦОГ-2 являются интерлейкин-1, фермент — аспект некроза опухоли, эпидермальный и тромбоцитарный аспекты роста, то есть именно те биологически активные аспекты, которые участвуют в прогрессировании воспаления.

Подтверждено, что НПВП угнетают активность обеих изо-форм ЦОГ, но их антисептическая активность связана с угнетением именно ЦОГ-2. Большая часть известных НПВП подавляют, во-первых, активность ЦОГ-1, чем и объясняется появление подобных осложнений, как гастропатии (гастрит, язва желудка), нарушение функции почек и печени, агрегации тромбоцитов, приводящее к тромбозу сосудов, энцефалопатии. Так, к примеру, в США среди больных остеоартрозом ежегодно регистрируется 16,5 тыс. смертельных случаев, обусловленных приемом НПВП, что сравнимо со смертностью от СПИДа (14,9 тыс. случаев в год). По этой причине подбор медикаментов для лечения остеоартроза должен быть взвешенным, а механизм воздействия и дифференциацию медикаментов, заполняющих сегодня фармакологический рынок, должны представлять не только медицинские работники, но и пациенты, сталкивающиеся с проблемами лечения остеоартроза.

Исходя из характера блокирования ЦОГ НПВП подразделяются на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 владеют меньшим диапазоном второстепенных эффектов и лучшей переносимостью.

Дифференциация НПВП

Дифференциация НПВП исходя из их способности селективно останавливать ЦОГ -1 или ЦОГ-2 показана ниже:

  • селективные ингибиторы ЦОГ -1: ацетилсалициловая кислота, парацетамол;
  • ингибиторы ЦОГ -1 и ЦОГ-2: диклофенак натрия, индометацин;
  • селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, набуметон, этодолак, нимесулид;
  • высокоселективные (специфичные) ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб, флосулид.

В нашей статье мы представляем дифференциацию НПВП по химическому строению (Е. Л. Насонов, 2000).

Арилкарбоновые кислоты

а) салициловая кислота

  • аспирин
  • дифлунисал
  • трисалицилат
  • беноритал
  • салицилит натрия

    Арилалкановые кислоты

    а) арилуксусная кислота

    • диклофенак
    • фенклофенак
    • алклофенак
    • фентиазак

    б) гетероарилуксусная кислота

    в) арилпропионовая кислота

    • ибупрофен
    • фенбуфен
    • флюрбипрофен
    • супрофен
    • кетопрофен
    • индопрофен
    • напроксен
    • тиапрофеновая кислота
    • оксапрозин
    • пирпрофен

    г) индолуксусные кислоты

    Эноликовая кислота

    • фенилбутазон
    • оксифенилбутазон
    • азапропазон • фепрозон

    Некислотные производные

    Комбинированные медикаменты

    Выбор медикамента

    Разнообразие НПВП на современном фармакологическом рынке и обилие часто неоднозначной информации об их фармакодинамике, результативности и безопасности осложняет выбор медикамента. Основным симптомом, по которому НПВП отличаются между собой, является их переносимость. Правдивых доказательств достоинства каких-либо НПВП сравнительно анестезирующих и антисептических свойств не есть. Для того чтобы обеспечить результативное и безопасное лечение, во-первых нужно в обязательном порядке доскональное обследование больного для исключения аспектов риска второстепенных эффектов. Так, при выявлении риска развития гастрита целесообразно назначать селективные или специфичные ингибиторы ЦОГ-2 или добавлять к терапии медикаменты, нивелирующие влияние НПВП на слизистую оболочку желудка.

    При наличии симптомов почечной недостаточности назначать НПВП нецелесообразно, тем не менее если такое назначение нужно в обязательном порядке, предпочтение следует отдавать специфичным ингибиторам ЦОГ-2, вместе с тем лечение должно проводиться под доскональным надзором уровня креатинина в сыворотке крови.

    Больным с риском развития тромбозов (варикозное расширение вен нижних конечностей) при проведении лечения ингибиторами ЦОГ-2 следует продолжать прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в низких нормах и непременно контролировать состояние пищеварительного тракта. Больные старого возраста должны отдавать предпочтение медикаментам, которые не копятся в организме. Если больной не относится к группам риска развития второстепенных эффектов, лечение можно начинать как с неселективного, так и с селективного или специфичного ингибитора ЦОГ-2. При нецелесообразности или неудовлетворительной результативности медикамент нужно в обязательном порядке изменять.

    На текущий момент НПВП способны быть уподоблены обоюдоострому мечу — использование их в ряде случаев является жизненно обязательным, но соединено со существенной потенциальной опасностью. Искусство медицинского специалиста, использующего НПВП, состоит в том, чтобы превратить этот меч в односторонний, нацелив его на септический процесс, и предельно снизить риск путем применения медикаментов, оберегающих слизистую оболочку пищеварительного тракта, почек, печени и сосудов.

    Похожие статьи