Билатеральный коксартроз iii-iv ст.

Анамнез жизни и заболевания. Результаты обследования системы пищеварения. Сердечно-сосудистая система, аускультация. Изучение сосудов: осмотр и пальпация. Радиографическое изучение, общий анализ крови и мочи. своевременное и традиционное лечение.

Билатеральный коксартроз iii-iv ст.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Применяйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, применяющие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам крайне благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ф.И.О: Виктория Петровна

Возраст: 50 лет.(02.02.1964)

Диагноз при поступлении: Первоначальный билатеральный коксартроз III-IV ст.

Клинический диагноз: билатеральный коксартроз III-IV ст.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит.

Название операции: Полная бедренная артропластика протезом Zimmer.

На момент курации пациентка обращала внимание на:

— боль в области тазобедренных суставов с обеих сторон, более выраженную с левой стороны.

— ощущение покалывания в левом бедре.

3. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2009 года, когда начались первые резкие боли в левом тазобедренном суставе. Со временем боли возрастали и возникли ограничения двигательной активности в суставе. В 2010 году те же признаки заболевания проявились и в правом тазобедренном суставе. В сентябре 2010 года обратилась в больницу по месту жительства, где был поставлен диагноз билатеральный коксартроз III-IV ст, после чего была нацелена в травматологическую больницу г. Кишинева, где диагноз был верифицирован. Была поставлена в очередь на эндопротезирование тазобедренного сустава. Также был назначен регулярный курс традиционного лечение, подобными медикаментами как, Терафлекс, Ибупрофен, Са. Со временем боли усилились, традиционное лечение без эффекта.03.02.2014 госпитализирована для хирургического лечения (по плану).

1. Краткие биографические данные. Пациентка родилась в с. Черналевка Дондюшанского р-она. Родилась доношеной. Росла и прогрессировала соответственно возрасту. Воспитывалась в семье с позитивными социально-бытовыми условиями. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное Питание всестороннее, невегетарианское.

2. Трудовая деятельность. Пациентка имеет высочайшее образование. В течении 25 лет мед. работник, на текущий момент лесничий. Производственных вредностей не было.

3. Половой анамнез. Период полового созревания протекал без аспектов, задержки или форсирования полового развития не было. Менструации установились с 15 лет, необременительные, менопауза в 48 лет. Беременостей 3, роды 2, выкидыши 1.

4. Пагубные привычки. Не курит, алкоголь не употребляет, наркотики не принимает.

5. Перенесенные заболевание. Данных о перенесенных в детстве инфекциях, рахите, спазмофилии, кишечных расстройствах не получено. Психологические, венерические заболевания, гепатит, СПИД, туберкулез — отрицает. Гемотрансфузий не проводилось.

6. Аллергологический анамнез. Не отягощен.

7. Страховой анамнез. Пациентка застрахована.

8. Семейный анамнез и наследственность. Каких-либо сведений о наследственности получить не удалось. Дети здоровы.

аускультация пищеварение заболевание сосуд

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное, ориентируется во времени и пространстве. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно.

Выражение лица: обыкновенное

Конституциональный тип: нормостенический

Кожа и заметные слизистые оболочки: Кожа бледно-розовой окраски. Тургор уменьшён. Влажность достаточная. Аномальных компонентов не найдено. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры естественной окраски.

Тип оволосения: по женскому типу. Волосы чистые. Перхоти нет. Педикулёза не выявлено. Нарушений роста волос в виде избыточного роста на теле или облысения не найдено.

Ногти: бледно-розовые, гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног поменяны.

Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, распределена в равной мере. Аномального местного скопления жира не найдено.

Отеки: не определяются

Лимфатические узлы: при изучении лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 2 см в диаметре — необременительные, гибкие, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы — многочисленные, до 3 см, необременительные, гибкие, неподвижные. Иные лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.

2. Дыхательная система

Нос: дыхание через нос свободное. Болезненные ощущения и ощущение сухости в носу, а кроме того боли в области придаточных пазух отсутствуют. Выделений из носа нет.

Грудная клетка: нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания. Межреберные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не меняют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания везикулярный. Дыхание ритмичное-18 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Дополнительная мускулатура в акте дыхания не принимает участие.

Грудная клетка гибка, голосовое дрожание чувствуется с одинаковой силой в симметричных участках. Скрипа и крепитации нет.

Сопоставимая перкусия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Высота стояния верхушек легкого спереди 3см 3см

Высрта стояния верхушек легкого позади VII ш.п. VII ш.п.

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких по всем традиционным топографическим линиям:

а) окологрудиной верхний край IV ребра не определяется,

б) среднеключичной V ребро не определяется,

в) передней подмышечной VII ребро VII ребро,

г) средней подмышечной VIII ребро VIII ребро,

д) задней подмышечной IX ребро IX ребро,

е) лопаточной X ребро X ребро,

ж) околопозвоночной остистый отросток XIгр.п. остистый отросток XI гр.п.

Экскурсия нижних краёв легкого по средней подмышечной линии 3.5 см на вдохе, на выдохе — 3 см.

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.

Бронхофония не поменяна, одинакова с обеих сторон грудной клетки. Аномальные дыхательные шумы отсутствуют.

3. Сердечно-сосудистая система.

Состояние сосудов шеи: Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Осмотр области сердца:

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, и кроме того эпигастральной пульсации не найдено.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Сердечный толчок (толчок правого желудочка) не определяется. Эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено.

Относительной сердечной тупости:

Правая — В IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая — В V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

Абсолютной сердечной тупости:

Правая — В IV межреберье левый край грудины

Левая — На уровне средне-ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя- IV межреберье

Ширина сосудистого пучка 6,5 см, во II межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

Сердце имеет естественную конфигурацию.

При аускультации сердца при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ритм сердечных сокращений верный. ЧСС-73 уд/мин.

— раздвоения и расщепления, дополнительных и аномальных тонов нет.

— шумов на верхушке сердца, на аорте, лёгочной артерии, точке трёхстворчатого клапана и в точке Боткина-Эрба нет.

Осмотр и пальпация: При осмотре сонных артерий и артерий конечностей аномальных изменений не видно; пульсации дуги аорты в ярёмной ямке нет. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 84 уд/мин, ритм верный, одинаковый, недостатка пульса нет, форма пульсовой волны обыкновенная, пульс напряжённый, обыкновенного наполнения, естественной величины. Извитости и наблюдаемой пульсации области височных артерий, признака заболевания Мюссе и капиллярного пульса нет.

Выслушивание: При аускультации артерий выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на иных артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.

Осмотр и пальпация вен: При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен.На ногах есть варикозное расширение вен.

Выслушивание вен шеи: При аускультации яремных вен шум волчка не определяется.

Артериальное давление: 130/90 мм.рт.ст.

4. Система пищеварения.

Полость рта: Слизистая оболочка полости рта светлорозовая, без высыпаний. Губы бледно-розового цвета, немного мокрые, трещин и изъязвлений нет. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.Миндалины светлорозовые, выступают примерно на 0,5 см с каждой стороны, без налетов и язв. Глотка обыкновенной окраски, гладкая, блестящая без аномальных изменений. Запах изо рта отсутствует.

Язык: розовый, мокрый, с беловатым налетом, сосочки развиты отлично.

Зубы: Кариеса нет.

Формула зубов: АPl6543Pr1 1Pr345Pl78 A- absent, Pl- пломба,

876Pl4321 1234567A Pr-протез.

Осмотр зева: Зев без налётов,язв и рубцов.

Живот: симетричен, слабо принимает участие в акте дыхания. Есть послеоперационный рцбец. Симптомов нарушения портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не найдено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Симптомов метеоризма, наблюдаемой перистальтики, грелочных пигментаций во время изучения не найдено. Признак заболевания Щ еткина — Блюмберга негативный.

Живот мягкий. Обнаруживается обыкновенный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. При пальпации болезненный в области проекции поджелудочной железы. Признак заболевания Щёткина-Блюмберга отсутствует. Расхождения прямых мышц живота и признаки заболевания раздражения брюшины не выявлены.

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, расположена корректно, диаметр 2 см, гибкая, стенка гладкая, ровная, подвижная, необременительная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, расположена корректно, диаметр 3 см, гибкая, стенка гладкая, ровная, подвижная, необременительная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, гибкая, стенка гладкая, ровная, подвижная, необременительная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена корректно, диаметр 2.5 см, гибкая, стенка гладкая, ровная, подвижная, необременительная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен корректно, диаметр 2 см, гибкий, стенка гладкая, ровная, подвижная, необременительная, урчания нет.

При перкуссии+аускультации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка, Шум плеска не определяется.

Крупная кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, гибкая, подвижная, необременительная.

При перкуссии над всей поверхностью живота — тимпанический звук, напряжение стенки живота отсутствуют. Жидкость в брюшной полости способом флюктуации не определяется.

При аускультации прослушивается регулярная перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Осмотр: При осмотре печень не увеличена, пульсаций нет.

Перкусия: границы печени

верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя — по правому краю реберной дуги.

Болезненные ощущения при перкуссии и поколачивании отсутствует.

размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 11см,

по срединной линии — 9,

по левой рёберной дуге — 8 см;

Пальпация: При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по среднеключичной линии. Край печени гибкий, острый, ровный, необременительный. Поверхность печени гладкая.

При осмотре, наличие гиперемии кожи, воспаления, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой области нет. Видимых припуханий в поясничной области не видно.

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. Признак заболевания Пастернацкого негативен. Мочевой пузырь не определяется.

При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря. Дно мочевого пузыря не определяется.

8. Нервно-ментальное состояние и органы ощущений

Сознание: ясное, в месте, времени и личности ориентирована. Память на события хорошая.

Сон: естественный. После сна просыпается отдохнувшей.

Запахи чувствует, вкус ощущает. Острота зрения уменьшена. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Адаптация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха естественная. Нарушений речи не выявлено. Координация движений не нарушена.

Пациентка перемещается при помощи трости, есть нарушения статики и ходьбы. Стадия развития мышц естественная, тонус в норме. Область тазобедренных суставов без аспектов.

При пальпации болезненны. Активные, пассивные движения в тазобедренном суставе ограничены болезненностью. Движения в тазобедренном суставе: Справа Слева Сгибание/разгибание 0°/0°/30° 0°/0°/80° Отведение/приведение 5°/0°/5° 20°/0°/15° Ротация внутрь/наружу 0°/10°/0° 10°/0°/0° Справа Слева Объем бедра 51 см 50 см Объем голени 35 см 35 см

7. Дополнительные изучения

1. Радиографическое изучение.

Диспластический коксартроз IV ст слева с сублюксацией головки кости бедра.

Повреждённый коксартроз III ст. справа.

2. Общий анализ крови.

03.02.2014 1.Эритроциты 4,44*10/л 4,0 — 5,0*10 /л 2.Гемоглобин 144 г/л 130 — 160г/л 3.цветной показатель 0,97 0,85 — 1,05 4.Лейкоциты 5,4*10/л 4,0-7,0 /л Палочкоядерн. 4% 2 — 4% Сегментоядерные 47% 40 — 70% 5.Лимфоциты 25% 19-37% 6.Моноциты 5% 2 — 8% 7.Базофилы 1% 0-1% 8.Эозинофилы 1% 1-5% 9.Тромбоциты 201*10/л 180 — 320*10 /л 10.СОЭ 5мм/ч 1 -15мм/ч

1.гемаглобин 101 г/л

1.гемаглобин 99 г/л

1.гемаглобин 88 г/л

2.Общий анализ мочи

Цвет светло-желтая; Прозрачность мутная; Уд. вес — 1020; Реакция — кислая

Лейкоциты 1-3 в пол.зр

Эритроциты 8-12 неизм

Цвет светло-желтая; Прозрачность мутная; Уд. вес — 1017; Реакция — кислая

Лейкоциты 1-3 в пол.зр

Эритроциты 8-12 неизм

3.Биохимический анализ крови:

03.02.2014 Глюкоза — 6,49 ммоль/л Холестерин — 5,86 ммоль/л Билирубин общий — 9,2 мкмоль/л Билирубин связанный — 2,4 мкмоль/л

Свободный- 6,6 мкмоль/л АСАТ — 24,4МЕ АЛАТ — 26,7МЕ

4. Анализ крови на группу и резус-аспект 03.02.2014

Синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 78/мин.

8. Клинический диагноз

— боль в области тазобедренных суставов с обеих сторон, более выраженную с левой стороны,ощущение покалывания в левом бедре,ограничение движения.

Считает себя больной с 2009 года, когда начались первые резкие боли в левом тазобедренном суставе. Со временем боли возрастали и возникли ограничения двигательной активности в суставе. В 2010 году те же признаки заболевания проявились и в правом тазобедренном суставе. В сентябре 2010 года обратилась в больницу по месту жительства, где был поставлен диагноз билатеральный коксартроз III-IV ст, после чего была нацелена в травматологическую больницу г.Кишинева, где диагноз был верифицирован.Была поставлена в очередь на эндопротезирование тазобедренного сустава. Также был назначен регулярный курс традиционного лечение, подобными медикаментами как,Терафлекс,Ибупрофен,Са. Со временем боли усилились, традиционное лечение без эффекта.03.02.2014 госпитализирована для хирургического лечения(по плану).

-данных объективного изучения

Пациентка перемещается при помощи трости, есть нарушения статики и ходьбы. Стадия развития мышц естественная, тонус в норме. Область тазобедренных суставов без аспектов. При пальпации болезненны. Активные, пассивные движения в тазобедренном суставе ограничены болезненностью.

Диспластический коксартроз IV ст слева с сублюксацией головки кости бедра.

Повреждённый коксартроз III ст. справа.

можно поставить клинический диагноз: Билатеральный коксартроз III-IV ст.

1. Своевременное лечение.

Название операции: Полная бедренная артропластика протезом Zimmer.

В положении на левом боку под спиномозговой анестезией после обработки операционного поля антисептиками произведен прямой боковой кожный разрез по внешней поверхности бедра в проекции тазобедренного сустава 14 см. Края раны обшиты материалом. Доступом Хардинга рассечены мягкие ткани, капсула. После мобилизации проксимального отдела бедра, головка бедра вывихнута из впадины. Головка резко повреждена, суставной хрящ фактически отсутствует. Через грушевидную ямку проведено вскрытие костномозгового канала бедра, разверткой обработан канал, установлен шаблон для резекции. Головка резерцирована по шаблону. Проксимальный отдел отведен кзади иссечены края вертлужной впадины.

Они повреждены. Впадина обработана грибовидными фрезами до кровоточащей кости под размер №54. тест чашка №52, стояние удовлетворительное, покрытие полное. Выраженный остепороз вертлужной впадины, вскрыто некоторое количество кист, кюретаж полости кист. В вертлужной впадине сформировано 6 фрезевых углублений, имплантирована чашка № 5 цементной фиксации. Проксимальный отдел бедра последовательно обработан фигурным рашпилем под размер №7. Стояние №7М удовлетворительное. Примерочная головка XL. Тестовое вправление — движение в полном объеме, тенденции к вывиху нет. Импиджмент синдрома нет, офсет достаточный. Установлена ножка №7М размера, цементной фиксации, головка № XL. Головка вправлена в вертлужную впадину. Рентгеноконтроль — положение верное. Рана двукратно промыта антисептиками, осушена, активный дренаж. Послойно ушита. Асептическая повязка. Эластические бинты на обе конечности. Нога уложена в деротационную шину.

2. Традиционное лечение

1.Clorora de sodiu 0,9% Sol.perfuz.fl

2. Polividon-iod 10% uz extern

3. alchool etilic 96%

4. Fortum pulb sol.inj 2,0

5. Dimedrol sol.inj 1%-1 ml

7. Peroxid de hidrogen

08.02.2014. Т — 36,7° С, Пульс — 76 в 1 мин, ЧД- 18 в 1 мин, АД — 125/70 мм рт. ст.

Состояние пациентки средней тяжести. Обращает внимание на сбалансированные боли в после — операционной области. Гемодинамика неизменная. Лабораторные анализы в норме. Продолжает лечение по назначению.

09.02.2014. Т — 36,7° С, Пульс — 76 в 1 мин, ЧД- 18 в 1 мин, АД — 125/70 мм рт. ст.

Состояние больной средней тяжести. Отмечает боли в послеоперационной области. При объективном изучении: Кожный покров бледно-розовый. Слизистые оболочки чистые, без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, аритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Живот мягкий, необременительный.

Продолжает лечение по назначению.

10.02.2014. Общее состояние удовлетворительное. Действия соответствующие. Кожный покров бледно-розовый. Слизистые оболочки чистые, без изменений. ЧД- 18 в 1 мин, АД — 125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, необременительный. Продолжает лечение.

Пациентка, Виктория Петровна,50 лет., поступила в ТБ г. Кишинев 03.02.2014 для проведения плановой операции эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Клинический диагноз: Билатеральный коксартроз III-IV ст. Проведено своевременное лечение: Полная бедренная артропластика протезом Zimmer.07.02.14.

На настоящий момент пациентка находится в стационаре.

Ходьба на костылях на протяжении 3 месяцев, ограничение нагрузки на левую конечность (30% нагрузки).

Проведение пассивной ЛФК без нагрузки Рентгеноконтроль правого тазобедренного сустава через 1,5 месяца. Массаж, физиолечение.

Прогноз на исцеление — неблагополучный Прогноз на жизнь — позитивный. Прогноз на работоспособность — неблагополучный.

Размещено на Allbest.ru

Такие документы

История прогрессирования заболевания и жизни больного, трудовой анамнез, перенесенные заболевания, пагубные привычки, наследственность. Общий осмотр систем организма и результаты обследования. Пальпация лимфатических узлов, установление предварительного диагноза.

история болезни [9,8 K], добавлен 16.03.2009

Виды обследования мягких тканей, костно-суставной системы, сосудов конечностей. Осмотр кожи. Пальпация — ощупывание тела пациента. Способ поперечного переката. Аускультация суставов и сосудов. "Шумные" сигналы. Подагра. Болезнь Бехтерева. Остеохондроз.

презентация [217,4 K], добавлен 28.12.2016

Порядок и схема изучения больных с болезнями эндокринной системы, их основные жалобы. Анамнез болезни и жизни, общий осмотр, диагностика, пальпация, перкуссия, аускультация, и кроме того иные способы изучения болезней эндокринной системы.

контрольная работа [24,4 K], добавлен 23.11.2009

Анамнез заболевания, менструальная функция. Гинекологическое изучение: состояние наружных половых органов, УЗИ малого таза. Лабораторное изучение, общий анализ мочи и крови. Патогенез, лечение и профилактика заболевания "двусторонние кисты".

история болезни [18,2 K], добавлен 09.01.2012

Нюансы схемы составления истории болезни у детей. Субъективные способы изучения: расспрос паспортной части ребенка, жалобы, анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни. Объективные способы изучения: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

методичка [24,4 K], добавлен 25.03.2010

Общий осмотр при болезнях органов дыхания, критерии оценки общего состояния больного. Положение больного исходя из тяжести и характера аномального процесса. Осмотр грудной клетки, оценка функциональных параметров системы внешнего дыхания.

реферат [28,0 K], добавлен 27.01.2010

Причины появления и прогрессирования заболевания, история жизни больного, его общее состояние, осмотр, пальпация и перкуссия легких. Лабораторные изучения, общий анализ крови и мочи, R-грудной клетки. Обоснование клинического диагноза и план лечения.

история болезни [22,0 K], добавлен 20.06.2010

Обоснование предварительного диагноза "хронический холецистопанкреатит" на основании жалоб больного, семейного анамнеза. Осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация) органов и систем: сердца, легких, сосудов, печени. План и способы обследования и лечения.

история болезни [24,6 K], добавлен 09.04.2010

История развития гипотиреоза, анамнез жизни и объективные обследования больного. Состояние сердечнососудистой системы, органов пищеварения. Обоснование предварительного диагноза и план клинических изучений. Патогенез заболевания и его лечение.

история болезни [23,1 K], добавлен 10.06.2011

Изучение аспектов хронического вирусного гепатита С в стадии ремиссии. Осложнения заболевания, сопутствующие болезни, жалобы на момент осмотра. Изучение органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и пищеварения. Результаты анализов крови.

история болезни [30,9 K], добавлен 09.09.2013

Похожие статьи