История болезни коксартроз тазобедренного сустава

ФИО:
Возраст: 61 год (3.12.1944)
Место жительства:
Профессия: пенсионер
Дата поступления: 27.03.2006 810
Дата курации: 27.04.2006-6.05.2006

Жалобы.
Жалобы при поступлении: на боли в области тазобедренных суставов, боли по внешней поверхности правого бедра; боли в области правого сустава колена; ощущение покалывания в правом бедре; ограничение движения в правом тазобедренном суставе.
Жалобы на момент курации: на боли в области правого тазобедренного сустава; ограничение двигательной активности в правом тазобедренном суставе из-за болезненности.

Anamnesis morbi.
Больна с 2002 года, когда впервые возникли боли в правом тазобедренном суставе. За врачебной помощью не обращалась. Понемногу боли возрастали, возникли ограничения двигательной активности в суставе. Без посторонней помощи принимала ортофен, после чего отмечала уменьшение болей. С сентября 2005 года отмечает увеличение болей, ограничение двигательной активности в правом тазобедренном суставе. 27.03.2006 госпитализирована в 17 отделение областной клинической больницы г. Рязани, где были проведены обследования и поставлен диагноз: Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава. Проведена предоперационная подготовка, лечение сопутствующих аномалий и 26.04.2006 операция: первоначальное тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, цементная фиксация элементов.

Anamnesis vitae.
Родилась в Тамбовской области с. Ваново в 1944 году. Росла и прогрессировала нормально.
Бытовой анамнез: условия проживания удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез:
Пагубные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, ОРЗ. В 1994 г. перенесла операцию – артродез левого сустава колена; в 2003,2004,2005 годах операции по поводу грыжи передней брюшной стенки.
Сопутствующие заболевания: Остехондроз. Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остеопороз.
Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, комбинированный порок аортального клапана. Хроническая сердечная недостаточность I ст. Гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск IV.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в степени ремиссии.
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в степени ремиссии.
Раздражающий анамнез: без аспектов.
Наследственность: не отягощена.

Status praesens.
Состояние больной удовлетворительное. Положение вынужденное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Кожные покровы: розовой окраски, высыпания отсутствуют, на передней брюшной стенке есть постоперационный рубец около 10 см, на латеральной поверхности бедра постоперационный шов около 30 см. Ногти овальной формы, хрупкость, деформация ногтевых пластин отсутствует. Заметные слизистые оболочки розового цвета. Увеличенное отложение подкожной жировой клетчатки на животе бедрах, плечах. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 5 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, необременительны, обыкновенной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. В левом тазобедренном суставе движения ограничены умеренно болезненны, в левом суставе колена движения отсутствуют, в левом голеностопном суставе уменьшены, необременительны. В правом тазобедренном суставе движения ограничены болезненны, в суставе колена несущественно уменьшены, необременительны. В остальных суставах движения в полном объеме, необременительны.
Ногтевые фаланги пальцев не поменяны. Череп округлой формы, средних размеров.

Область тазобедренных суставов без аспектов. При пальпации болезненны. Движения в тазобедренном суставе ограничены болезненностью. В правом тазобедренном суставе недостаток разгибания.
Движения в тазобедренном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 30°/30° 80°/0°
Отведение/приведение 0°/0° 0°/0°
Ротация внутрь/наружу 0°/0° 0°/0°

Справа Слева
Объем бедра 51 см 50 см
Объем голени 35 см 35 см

Изучение сердечно — сосудистой системы

Жалобы на одышку, появляющуюся после физнагрузки (ходьба на расстоние около 200 м).
Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не поменяна. Верхушечный толчок зрительно и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, площадью 1.5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, периодичностью 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не поменяны. Вены нижних конечностей варикозно расширены.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 3-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок размещается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации тоны сердца приглушены, есть акцент второго тона на аорте. Артериальное давление 130/90.

Система органов дыхания.

Приступов удушья нет. Боли и кровохарканья нет, мокроты нет.
Осмотр: форма носа не поменяна, дыхание через нос не осложнено. Гортань не повреждена.
Соотношение вдох/выдох не поменяно. В акте дыхания дополнительная мускулатура не принимает участие.
Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки сделаны, ширина межреберных промежутков не увеличена.
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 25. При пальпации грудная клетка необременительная, упругость уменьшена. Голосовое дрожание не ослаблено.
При перкуссии отмечается легочный звук с обеих сторон.
Границы легких:

Верхняя
высота стояния спер.
высота стояния позади
справа
3см
VII шейный
слева
3см
VIIшейный

шир. полей Кренига
8см
8 см
Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ.
по среднеключичной 7 ребро не определ.
по переднеподмышечной 8 ребро 8ребро
по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
по среднеподмышечной 8см 8см
При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и аномальных шумов не выслушивается.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обыкновенной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обыкновенных размеров, розовый, мокрый, не обложен, сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, необременительный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется необременительная, гибкая, сдвигающаяся, немного урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, необременительная, подвижная, немного урчащая.
Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, гибкого цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко сдвигается, необременительная, с ровной поверхностью.
Крупная кривизна желудка способом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, необременительный, плотно-гибкой консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Необременительная.

Мочевыделительная система.
Мочеиспускание безболезненно, количество мочи в норме.
Почки не пальпируются. Признак заболевания Пастернацкого с правой и левой стороны негативный. Пальпация по ходу мочеточника необременительна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции необременительная.

Сознание ясное, сон естественный, ментальное состояние без аспектов. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная восприимчивость сохранена. Аномальные рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Наблюдаемого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, необременительного валика. Дермографизм розовый, оперативно выражающийся

Предварительный диагноз
На основании жалоб больной: на боли в области тазобедренных суставов, боли по внешней поверхности правого бедра; ощущение покалывания в правом бедре; ограничение движения в правом тазобедренном суставе.
На основании анамнеза заболевания: больна с 2002 года, когда впервые возникли боли в правом тазобедренном суставе. За врачебной помощью не обращалась. Понемногу боли возрастали, возникли ограничения двигательной активности в суставе. Без посторонней помощи принимала ортофен, после чего отмечала уменьшение болей. С сентября 2005 года отмечает увеличение болей, ограничение двигательной активности в правом тазобедренном суставе. 27.03.2006 госпитализирована в 17 отделение областной клинической больницы г. Рязани, где были проведены обследования и поставлен диагноз: Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава. Проведена операция: первоначальное тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, цементная фиксация элементов.
На основании данных объективного обследования:
В левом тазобедренном суставе движения ограничены умеренно болезненны, в правом тазобедренном суставе движения ограничены болезненны. Область тазобедренных суставов при пальпации болезненна. Движения в правом тазобедренном суставе ограничены болезненностью. Движения в тазобедренном суставе:
Справа Слева
Сгибание/разгибание 30°/30° 80°/0°
Отведение/приведение 0°/0° 0°/0°
Ротация внутрь/наружу 0°/0° 0°/0°

Справа Слева
Объем бедра 51 см 50 см
Объем голени 35 см 35 см

Можно поставить предварительный диагноз:
Основной диагноз:
Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.
Сопутствующие заболевания:
Остехондроз. Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остеопороз.
Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, комбинированный аортальный порок. Хроническая сердечная недостаточность I ст. Гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск IV.
Язвенная болезнь желудка в степени обострения, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в степени ремиссии.
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в степени ремиссии.

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин (общий, прямой, непрямой) АСТ, АЛТ, мочевина, остаточный азот, креатинин.
3. Изучение крови на RW
4. Глюкоза крови.
5. Коагулограмма
6. Анализ крови на группу и резус-аспект
7. Общий анализ мочи
8. Кал на яйца глист
9. Рентгенограмма грудной клетки
10. Рентгенограмма тазобедренных суставов.
11. Рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в 2-х проекциях.
12. Рентгенограмма суставов коленей в 2-х проекциях
13. Ультразвуковое изучение органов брюшной полости
14. Ультразвуковое изучение сердца
15. Фиброгастродуоденоскопия
16. Консультация терапевта
17. Консультация невролога
18. Консультация гастроэнтеролога
19. Ультразвуковое изучение сосудов нижних конечностей
20. Ультразвуковое изучение щитовидной железы

Данные лабораторных и приборных способов изучения, и кроме того консультаций специалистов.

Общий анализ крови
Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
28.03.06 4,6 144 0,94 6,9 — — 58 33 9 28
25.04.06 4,5 144
26.04.06 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
27.04.06 4,3 136 0,41
28.04.06 4,0 128 0,38
29.04.06 4,3 130 0,41

Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з Окса-латы Слизь
28.03.06 1020 кислая Желт. прозрачная 0 3-4 5-6 0-1
25.04.06 1020 кислая С/ж прозрачная 0 2-4 Един. 1-2
27.04.06 1025 кислая Желт. прозрачная 0,033 1-2 35-40
29.04.06 1024 кислая н/т 0,033 Един. 1-2 15-20 + +++

28.03.2006 Анализ крови на группу и резус-аспект
Заключение: 0(I) Rh+

28.03.2006 Глюкоза крови
Заключение: 4,6 ммоль/л

28.03.2006 Биохимический анализ крови
Белок: 76 г/л
Билирубин общий — 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
Креатинин: 0,05 мкмоль/л

28.03.2006 Коагулограмма
Фибриноген — 3,77 г/л
Фибринолитическая активность 12`
Толерантность плазмы к гепатиту — 7`
Тромбиновое время — 16«
Активность фибриназы 60%
Протромбиновый индекс 0,76
28.03.2006 Анализ крови на RW
Заключение: RW негативная

27.03.2006 Кал на яйца глист
Заключение: Я/г – «негативно», паразиты – «негативно».

27.03.2006 Ультразвуковое изучение щитовидной железы № 533
Щитовидная железа расположена низко. Структурная система неоднородна, эхогенность умеренно уменьшена.
Правая доля: 23х21х57 мм
Левая доля: 24х21х62 мм
Перешеек: 9 мм

29.03.2006 Рентгенограмма позвоночника, суставов коленей, тазобедренных суставов № 1259.
На рентгенограмме таза в правом тазобедренном суставе щель существенно сужена, отмечается субхондральный склероз и краевые костные разрастания. Слева умеренный субхондральный склероз суставной впадины.
Заключение: Деформирующий артроз тазобедренных суставов: справа III ст., слева I ст.
На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника определяется диффузный остеопороз, выраженные проявления деформирующего спондилеза в виде остеофитов по боковым и передней поверхностям тел позвонков.
На рентгенограмме суставов коленей слева определяется костный анкилоз, справа умеренно выраженные проявления деформирующего артроза в виде сужения суставной щели.

30.03.2006 Ультразвуковое изучение сердца № 1184
Левый желудочек: полость естественных размеров
КДР 5,1 см, КСР 3,3 см
Толщина МЖП 11 мм, ЗСЛЖ 11 мм
Глобальная сократимость: удовлетворительная
Фракция выброса 64%, FS 35%, VA>VE, IVRT – 0,12 c
Местная сократимость: нарушений не выявлено.
Правый желудочек: естественных размеров. ПЗР 1,6 см
Левое предсердие: умеренно увеличено до 3,7х5,1х4,1 см
Правое предсердие: не увеличено.
Аорта: естественных размеров. АО — 3,2 см.
Нюансы: стенки неравномерно утолщены в восходящем отделе участки кальцификации.
Легочная артерия: естественных размеров.
Митральный клапан: без изменений, симптомов стеноза нет. Регургитация I ст.
Аортальный клапан: три створки. Амплитуда расширения 1,2 см, есть симптомы стеноза. Предельный градиент 24 мм.рт.ст. Регургитация I ст.
Клапан легочной артерии: изменений нет
Трикуспидальный клапан: изменений нет.
Прочее: аномальных шунтов, легочной гипертензии не выявлено.
Заключение: комбинированный порок аортальный порок, умеренный стеноз, недостаточност аотрального клапана. Симптомы атеросклероза аорты, аортального клапана. Увеличение левого предсердия. Нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу.

28.03.2006 Фиброгастродуоденоскопия № 1692.
Пищевод беспрепятственно проходим, слизистая оболочка абдоминального отдела гиперемирована. Кардия смыкается не целиком. Желудок включает умеренное количество мутной жидкости, расправляется воздухом отлично. Складки умеренно выражены, извиты. Перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована. В антральном отделе по малой кривизне дефект слизистой глубиной 0,1-0,2 см. Биопсия и мазок.
Привратник проходим. Луковица повреждена. Слизистая отечна, гиперемирована.
Заключение: Язва антрального отдела желудка. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Недостаточность кардии. Бульбит.Рефлюкс-эзофагит.
28.03.2006 №7029
Микроскопически: Язва желудка в степени обострения
29.03.2006 № 1692
В мазке: покровно-ямочный эпителий с участками умеренной и выраженной дисплазии.

27.03.2006 Электрокардиограмма
Синусовый ритм, естественное положение ЭОС. ЧСС 85/мин.

19.04.2006 Электрокардиограмма
Синусовый ритм. Сравнительно с ЭКГ от 27.03.2006 форма заболевания без интенсивности. ЧСС 75/мин.

28.03.2006 Ультразвуковое изучение вен нижних конечностей
Глубокие вены сафено-феморального соустья, ствол большой подкожной вены проходимы во всех отделах, при компрессии целиком сжимаемы. Кровоток по глубоким венам спонтанный, синхронный с дыханием. Ретроградный сброс при проксимальной компрессии по подколенной и заднебоковым венам слева – симптомы посттромботической реканализации. На голени с обеих сторон несостоятельные подкожные притоки большой подкожной вены.
Заключение: Эхо-симптомы посттромбофлебической болезни реканализованной формы (подколенно-берцовый сегмент) слева. Малые проявления варикозной болезни в бассейнебольшой подкожной вены с обеих сторон.

28.03.2006 Ультразвуковое изучение органов брюшной полости № 1239
Печень однородна. Эхогенность повышена. Край по реберной дуге.
Желчный пузырь 85х37 мм. Толщина стенки 3 мм. В просвете конкремент 24 мм. Протоки не расширены. Холедох 5 мм.
Поджелудочная железа уплотнена, не увеличена, без очаговости.
RD 109х49 мм ТСП 16 мм
RS 114х52 ТСП 17 мм
Контуры почек ровные, лоханки слева расширены до 20 мм. Дополнительных образований в почках нет.
Селезенка без аспектов.

29.03.2006.Консультация гастроэнтеролога
Диагноз: Язвенная болезнь желудка впервые выявленная в степени обострения, НПВС-ассоциированная. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.
Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит вне обострения.
Предписано:
Диета № 5
Но-шпа 0,04 2 таблетки 2 раза в день при болях
Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день по обязательности
Омез 0,02 1 капсула 2 раза в день за 30 минут до еды, 14 дней, затем 1 капсула утром при приеме НПВС
Амоксициллин 0,5 1 капсула 4 раза в день, 7 дней
Кларитромицин 0,5 1 капсула 2 раза в день, 7 дней.

30.03.2006 Консультация невролога
Диагноз: Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остепороз с хроническим болевым синдромом.
Предписано:
Кальцемин 1 таблетка 2 раза в день
Трентал 2,0 №10 в/в капельно
Мексидол 2,0 № 10 в/в струйно
Актовегин 5,0 № 10 в/в струйно
Мильгамма 2,0 №10 в/м через день.

31.03.2006 Консультация терапевта

Диагноз: ИБС, атеросклероз аорты, комбинированный аортальный порок. ХСН I ст.
Гипертоническая болезнь II cт. II ст. риск IV. Травмирование сосудов сердца и головного мозга. Язвенная болезнь желудка.
Ожирение III ст.
Рекомендовано:
Стол № 10
Энап 0,01 1 таблетка 2 раза в день
Атенолол 0,05 1 таблетка 2 раза в день
Индапамид 0,0025 1 таблетка утром.

Заключительный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной, на основании анамнеза заболевания, на основании данных объективного обследования,
и кроме того данных лабораторных и приборных способов изучения, и кроме того консультаций специалистов:
29.03.2006 Рентгенограмма позвоночника, суставов коленей, тазобедренных суставов № 1259.
Заключение: Деформирующий артроз тазобедренных суставов: справа III ст., слева I ст.
На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника определяется диффузный остеопороз, выраженные проявления деформирующего спондилеза в виде остеофитов по боковым и передней поверхностям тел позвонков.
На рентгенограмме суставов коленей слева определяется костный анкилоз, справа умеренно выраженные проявления деформирующего артроза в виде сужения суставной щели.
29.03.2006.Консультация гастроэнтеролога
Диагноз: Язвенная болезнь желудка впервые выявленная в степени обострения, НПВС-ассоциированная. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит вне обострения.
30.03.2006 Консультация невролога
Диагноз: Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остепороз с хроническим болевым синдромом.
31.03.2006 Консультация терапевта
Диагноз: ИБС, атеросклероз аорты, комбинированный аортальный порок. ХСН I ст.
Гипертоническая болезнь II cт. II ст. риск IV. Травмирование сосудов сердца и головного мозга. Язвенная болезнь желудка. Ожирение III ст.
Можно поставить заключительный диагноз:
Основной диагноз:
Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.
Сопутствующие заболевания:
Остехондроз. Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остепороз с хроническим болевым синдромом.
Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, комбинированный аортальный порок. Хроническая сердечная недостаточность I ст.
Гипертоническая болезнь II cт. II ст. риск IV.
Язвенная болезнь желудка в степени обострения, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в степени ремиссии.
Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в степени ремиссии.
Ожирение III ст.
План лечения

Проведено эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
С целью профилактики постоперационного инфекционного процесса нужно в обязательном порядке назначить антибиотики
— Цефазолин 1,0 в/м 3 раза в день.
— Метронидазол 100,0 в/в капельно (профилактика анаэробной инфекции)
— 5НОК 0,05 2 таблетки 3 раза в день
С целью устранения болевого синдрома анальгетики:
— анальгин 50% — 2 мл в/м
— баралгин 5 мл в/м
При отсутствии эффекта от ненаркотических:
— Промедол 2 % 1 мл в/м
С целью коррекции метаболических процессов вводят энергодающие медикаменты:
— Глюкоза 5% — 400 ml
Инсулин 4 ЕД
Витамин С 6,0
Для улучшения регенерации хряща используют:
— Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 уколов, курс повторяют 2 раза в год.
Для лечения сопутствующей аномалии:
При болях в области живота:
— Но-шпа 0,04 1 таблетка 3 раза в день.
Ферментные медикаменты:
— Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день.
Для лечения язвенной болезни:
— Омепразол – 0,02 1 капсула 2 раза в день.
— Кларитромицин 0,25 2 капсулы 2 раза в день.
— Метронидазол 0,5 1 таблетка 2 раза в день.
Для лечения гипертонической болезни:
— Индапамид 0,0025 1 таблетка утром.
— Энап 0,01 1 таблетка 2 раза в день.
Для улучшения микроциркуляции в сосудах:
— Трентал 2,0 №10 в/в капельно
— Мексидол 2,0 № 10 в/в струйно
— Актовегин 5,0 № 10 в/в струйно

Предоперационный эпикриз
Больная Соломатина Л.П. поступила в 17 травматологическое отделение с жалобами на боли в области тазобедренных суставов, боли по внешней поверхности правого бедра; боли в области правого сустава колена; ощущение покалывания в правом бедре; ограничение движения в правом тазобедренном суставе. Диагноз: Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.
Проведены изучения :
Общий анализ крови
Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
28.03.06 4,6 144 0,94 6,9 — — 58 33 9 28
25.04.06 4,5 144
Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з Окса-латы Слизь
28.03.06 1020 кислая Желт. прозрачная 0 3-4 5-6 0-1
25.04.06 1020 кислая С/ж прозрачная 0 2-4 Един. 1-2
Анализ крови на группу и резус-аспект: Заключение: 0(I) Rh+
Глюкоза крови 4,6 ммоль/л
28.03.2006 Биохимический анализ крови
Белок: 76 г/л
Билирубин общий — 12,4 мкмоль/л
прямой – 2,4 мкмоль/л
непрямой – 10,0 мкмоль/л
Мочевина: 4,8 ммоль/л
АСТ: 1,40 мкмоль/л
АЛТ: 1,37 мкмоль/л
Остаточный азот: 17,4 ммоль/л
Креатинин: 0,05 мкмоль/л
28.03.2006 Коагулограмма
Фибриноген — 3,77 г/л
Фибринолитическая активность 12`
Толерантность плазмы к гепатиту — 7`
Тромбиновое время — 16«
Активность фибриназы 60%
Протромбиновый индекс 0,76
28.03.2006 Анализ крови на RW
Заключение: RW негативная
29.03.2006 Рентгенограмма позвоночника, суставов коленей, тазобедренных суставов № 1259. Заключение: Деформирующий артроз тазобедренных суставов: справа III ст., слева I ст.
Больная консультирована неврологом, терапевтом, гастроэнтерологом.
Проведено лечение:
Но-шпа 0,04 2 таблетки 2 раза в день при болях
Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день по обязательности
Омез 0,02 1 капсула 2 раза в день за 30 минут до еды, 14 дней, затем 1 капсула утром при приеме НПВС
Амоксициллин 0,5 1 капсула 4 раза в день, 7 дней
Кларитромицин 0,5 1 капсула 2 раза в день, 7 дней.
Кальцемин 1 таблетка 2 раза в день
Трентал 2,0 №10 в/в капельно
Мексидол 2,0 № 10 в/в струйно
Актовегин 5,0 № 10 в/в струйно
Мильгамма 2,0 №10 в/м через день.
Энап 0,01 1 таблетка 2 раза в день
Атенолол 0,05 1 таблетка 2 раза в день
Индапамид 0,0025 1 таблетка утром.
На фоне проводимого лечения отмечена позитивная интенсивность.
Планируется проведение эндопротезирования правого тазобедренного сустава эндопротезом СФЕН. Цементная фиксация элементов.

Операция №248.
Первоначальное тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом СФЕН, цементная фиксация элементов.
В положении на левом боку под спиномозговой анестезией после обработки операционного поля антисептиками произведен прямой боковой кожный разрез по внешней поверхности бедра в проекции тазобедренного сустава 14 см. Края раны обшиты материалом. Доступом Хардинга рассечены мягкие ткани, капсула. После мобилизации проксимального отдела бедра, головка бедра вывихнута из впадины. Головка резко повреждена, суставной хрящ фактически отсутствует. Через грушевидную ямку проведено вскрытие костномозгового канала бедра, разверткой обработан канал, установлен шаблон для резекции. Головка резерцирована по шаблону. Проксимальный отдел отведен кзади иссечены края вертлужной впадины. Они повреждены.
Впадина обработана грибовидными фрезами до кровоточащей кости под размер №54. тест чашка №52, стояние удовлетворительное, покрытие полное. Выраженный остепороз вертлужной впадины, вскрыто некоторое количество кист, кюретаж полости кист.
В вертлужной впадине сформировано 6 фрезевых углублений, имплантирована чашка № 5 цементной фиксации. Проксимальный отдел бедра последовательно обработан фигурным рашпилем под размер №7. Стояние №7М удовлетворительное. Примерочная головка XL. Тестовое вправление- движение в полном объеме, тенденции к вывиху нет. Импиджмент синдрома нет, офсет достаточный.
Установлена ножка СФЕН №7М размера, цементной фиксации, головка CoCr 28 № XL. Головка вправлена в вертлужную впадину. Рентгеноконтроль – положение верное. Рана двукратно промыта антисептиками, осушена, активный дренаж. Послойно ушита.
Асептическая повязка. Эластические бинты на обе конечности. Нога уложена в деротационную шину.
Кровопотеря 250 мл.

Назначения
Холод местно
#
Метрогил 100мл в/в капельно
#
Цефабол 1,0 2 раза в день в/м
#
5НОК 2 таблетки 3 раз в день
#
Витамин Е 2,0 в/м
#
Глюкоза 5% -400,0
Инсулин 4 ЕД
Витамин С 6,0 в/в капельно.
#
Глюкоза 5% -400,0
Инсулин 4 ЕД
Витамин С 6,0 в/в капельно.
#
Промедол 2% — 1 мл в/м
#
Но-шпа 0,04 2 таблетки 2 раза в день
#
Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день по обязательности

Дневники:
27.04.2006
Жалобы на резкие боли в области правого тазобедренного сустава. АД 13/70 мм.рт.ст. Пульс 75/мин. Дыхание везикулярное. По дренажу 250 мл – кровянистых выделений. Дренаж удален, наложена асептическая повязка.
Развилась реакция на глюкозу –судорожный синдром, гипертермия. Внутривенно введено хлористый кальций, преднизолон 60 мг, дибазол 1%-10 мл; в/м анальги 50% -2 мл, димедрол 1мл. Реакция устранена.
28.04.2006
Жалобы на сбалансированные боли в области правого тазобедренного сустава. АД 150/85 мм.рт.ст. Пульс 82. Дыхание везикулярное. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, необременительный.
2.05.2006
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 130/80. Пульс 76. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, необременительный.
3-5.05.2006 состояние без значительной интенсивности.
6.05.2006 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 140/90. Пульс 82. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, необременительный. Назначена ходьба по 10 минут 7 раз в день.

Больная поступила в 17 травматологическое отделение с жалобами на боли в области тазобедренных суставов, боли по внешней поверхности правого бедра; боли в области правого сустава колена; ощущение покалывания в правом бедре; ограничение движения в правом тазобедренном суставе. Диагноз: Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.
Проведены изучения:
Общий анализ крови
Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,
г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,
х109/л Эозино-филы,
% П/я,
% С/я,
% Лимфо-циты,
% Моно-циты, % СОЭ
26.04.06 4,5 146 0,42 0,95 8,9 1 3 63 31 2 27
27.04.06 4,3 136 0,41
28.04.06 4,0 128 0,38
29.04.06 4,3 130 0,41

Общий анализ мочи
Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з Окса-латы Слизь
27.04.06 1025 кислая Желт. прозрачная 0,033 1-2 35-40
29.04.06 1024 кислая н/т 0,033 Един. 1-2 15-20 + +++
Проведено лечение:
Проведено эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом СФЕН. Цементная фиксация элементов.
-Холод местно
-Метрогил 100мл в/в капельно
-Цефабол 1,0 2 раза в день в/м
-5НОК 2 таблетки 3 раз в день
-Витамин Е 2,0 в/м
-Глюкоза 5% -400,0
Инсулин 4 ЕД
Витамин С 6,0 в/в капельно.
-Глюкоза 5% -400,0
Инсулин 4 ЕД
Витамин С 6,0 в/в капельно.
-Промедол 2% — 1 мл в/м
-Но-шпа 0,04 2 таблетки 2 раза в день
-Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день по обязательности
На фоне проводимого лечение отмена позитивная интенсивность: боли сбалансированные обнаруживаются исключительно после ходьбы, снижено ограничение движения в тазобедренном суставе.
Планируется продолжать назначенное традиционное лечение.

Рекомендации

Ходьба на костылях на протяжении 3 месяцев, ограничение нагрузки на правую конечность (30% нагрузки)
Проведение пассивной ЛФК без нагрузки
Рентгеноконтроль правоготазобедренного сустава через 1,5 месяца.
Массаж, физиолечение.

Похожие статьи