Остеоартроз

Остеоартроз

  • Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России»

Оглавление

Перечень сокращений

АКР – Американская коллегия ревматологов

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

БПВП – базовые антисептические медикаменты

ВАШ – зрительно аналоговая шкала

ГиК – гиалуроновая кислота

ГКС – глюкокортикоидные медикаменты

ДМФ – дистальные межфаланговые суставы

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛС – медикаментозные средства

ЛФК – врачебная физкультура

МКБ -10 – международная дифференциация 10 пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные антисептические медикаменты

НСАС – неомыляемые соединения авокадо и сои

ПМФ – проксимальные межфаланговые суставы

ПЯФ – пястно- фаланговые суставы

РКИ – рандомизированные контролируемые изучения

РФ – ревматоидный аспект

СЛСЗД – симптоматические медикаментозные средства отложенного действия

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССС – сердечно-сосудистая система

УЗИ – ультразвуковое изучение

ФТЛ – физиотерапевтическое лечение

ЦОГ-2 – ингибитор циклооксигеназы 2

AUSCAN – Рабочий индекс по оценке ОА суставов кистей (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index)

ESCEO – Европейское общество по клиническим и экономическим факторам остеопороза и остеоартрита

EULAR – Европейская антиревматическая лига

КООS – Индекс оценки ОА сустава колена (The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score)

WOMAC – Рабочий индекс оценки ОА коленного и/или тазобедренного сустава (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index)

Термины и определения

Базовые антисептические медикаменты (БПВП) – антисептические медикаментозные средства, приостанавливающие развитие деструкции суставов, дифференцируются на пероральные и парентеральные.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Остеоартроз (ОА) — гетерогенная группа болезней разной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит травмирование всех элементов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

ОА отличается клеточным стрессом и дегенерацией экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, появляющихся на фоне макро- и микроповреждений, вместе с тем активизируются не естественные адаптивные реабилитационные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физическими нарушениями (дегенерация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление и т.д.), приводящими к прогрессированию заболевания.

1.2 Этиология и патогенез

ОА являет собой комплексный аномальный процесс, поражающий все структуры сустава (хрящ, синовиальную оболочку, субхондральную кость, вокругсуставные ткани), появляющийся в конечном результате взаимодействия возрастных, гормональных, наследственных и средовых аспектов [1]. В прогрессировании ОА ключевую роль играют провоспалительные медиаторы и цитокины, производимые не только хондроцитами и синовиоцитами, но и клетками жировой (адипоциты) и костной ткани (остеобласты) ткани. Хронический септический процесс, в следующую очередь, ведет к изменению метаболизма клеточных структурных систем всех тканей сустава (хондроцитов, синовиоцитов, остеобластов), и нарушению равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в тканях в сторону преобладания последних, что в финальном итоге ведет к прогрессированию заболевания.

1.3 Эпидемиология

ОА — самое частое заболевание суставов, которым страдают более 10% населения земного шара [2-4]; 81 млн. больных ОА зарегистрированы в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и более 380 млн. больных – в России, Бразилии, Индии и Китае. По данным официальной статистики с 2000 по 2010 гг. в Российской Федерации число больных ОА увеличилось почти в 2,5 раза [5]. В России, по данным последнего эпидемиологического изучения, популярность ОА коленных и (или) тазобедренных суставов составила 13% среди населения старше 18 лет [6], что существенно превосходит данные официальной статистики Минздрав Российской Федерации.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Остеоартроз (M15- М19):
М15 – Первоначальный генерализованный остеоартроз;
М15.1 – Узлы Гебердена;
М15.2 – Узлы Бушара;
М16 – Коксартроз;
М17 – Гонартроз;
М18 – Артроз 1-го запястно-пястного сустава;
М19 – Иные остеоартрозы.

1.5. Дифференциация

Выделяют две основные формы ОА: первоначальный (идиопатический) и второстепенный, появляющийся на фоне разных болезней. Первоначальный ОА может быть местным, когда травмируется одна группа суставов, или генерализованным — травмирование 3-х и более суставных групп.

Клиническая дифференциация ОА:

  1. суставы коленей;
  2. тазобедренные суставы;
  3. суставы кистей;
  4. суставы стоп;
  5. позвоночник;
  6. иные суставы.

1) метаболические и эндокринные заболевания:

— кристалл-ассоциированные заболевания (подагра, пирофосфатная артропатия, гидроксиапатитная артропатия);

  1. врожденные, приобретённые, эндемические заболевания:

— синдром гипермобильности суставов (синдром Марфана, Элерса-Данлоса и др.);

— врожденный вывих бедра;

— врожденное утолщение вертлужной впадины;

— эпифизарная дисплазия и иные дисплазии опорно-двигательного аппарата — нарушение механики суставов: неодинаковая длина ног, варусно/вальгусные деградации, сколиоз.

— переломы или остеонекрозы;

— хирургические вмешательства на суставе (к примеру, менискэктомия);

— квалифицированное заболевание суставов.

  1. иные заболевания костей и суставов (ревматоидный артрит, инфекционные артриты, спондилоартриты и др.).

Рентгеновская дифференциация ОА: Для определения рентгеновской степени ОА применяют дифференциацию Келлгрена и Лоуренса [7]:

I ст. – Сомнительные рентгеновские симптомы;

II ст. – Самые малые изменения (незначительное сужение суставной щели, единичные остеофиты);
Ш ст. – Сбалансированные проявления (умеренное сужение суставной щели, многочисленные остеофиты);
IV ст. – Выраженные изменения (суставная щель фактически не прослеживается, грубые остеофиты).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендовано принимать в расчет следующие нюансы суставного синдрома при ОА:
  1. поэтапное начало боли;
  2. боль на протяжении большинства дней предыдущего месяца;
  3. увеличение боли при ходьбе;
  4. «стартовые боли», которые появляются после периодов покоя и проходят на фоне подвижности;
  5. ночная боль (более часто при более выраженных степенях ОА и говорит о присоединении септического компонента);
  6. припухлость сустава (за счёт маленького выпота или утолщения синовиальной оболочки);
  7. утренняя зажатость длительностью менее 30 мин;
  8. крепитация в суставе;
  9. ограничение движений в суставе;
  10. изменение походки.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — I b – II b)

Комментарии: Типичными признаками заболевания ОА сустава колена являются: появление боли при ходьбе, нарастание боли к концу дня, снижение после отдыха, «стартовые» боли, кратковременная утренняя зажатость, ограничение способности сустава. Ночная боль встречается при более выраженных степенях ОА. Признаки заболевания ОА более часто имеют эпизодический характер, зависят от степени тяжести недуга. По данным EULAR: уровень доказательности I b – II b, сила рекомендации — 76% [8]. Типичными признаками заболевания ОА суставов кистей являются боль при движении и несущественная утренняя зажатость в одном или нескольких суставах в любое время суток; признаки заболевания как правило имеют интермитирующее течение и появляются, зачастую, в дистальных межфаланговых суставах — ДМФ, проксимальных межфаланговых суставах — ПМФ, пястно- фаланговых суставах 1,2 и 3 пальцев (ПЯФ). По данным EULAR: уровень доказательности II b, сила рекомендации — 85 % (95% ДИ 77 — 92%). [9] Отличительные признаки заболевания ОА тазобедренных суставов — появление боли при ходьбе (наиболее часто в паховой области, может иррадиировать в ягодицу, по передне-боковой поверхности бедра, в колено или голень), нарастание боли к концу дня, снижение после отдыха, недолгая утренняя зажатость, ограничение способности сустава. Боль способна локализоваться только в области колена, но в различие от боли при ОА сустава колена, провоцируется движениями не в коленном, а тазобедренном суставе.

2.2. Физикальное обследование

  • Предписано во-первых обращать внимание на основные симптомы ОА, обнаруживаемые при осмотре: крепитация, ограничение движений, увеличение объёма сустава, костные разрастания. Дополнительно рекомендовано определять деградации (сгибательные контрактуры, укорочение конечности, плоскостопие, варусную или вальгусную деградации), неустойчивость, отёк периартикулярных тканей или синовит, боль при пальпации, мышечную атрофию. Осмотр больного проводят в положениях больного стоя и лёжа.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

  • Способом пальпации предписано выявлять: болезненность сустава и периартикулярных тканей, крепитацию в суставе, наличие синовита, состояние связочно-мышечного аппарата.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

  • Для определения функции суставов предписано изучать объём и свойство активных и пассивных движений.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Всех пациентов с болью в суставе колена нужно в обязательном порядке обследовать для обнаружения ограничения движений, крепитации, синовита — основных признаков заболевания ОА сустава колена. Необходимо обнаруживать нарушение оси сустава, неустойчивость, отёк периартикулярных тканей, боль при пальпации надколенника. По данным EULAR: уровень доказательств Ia – III, сила рекомендации: 90 (95% ДИ 85-95% [8]. Типичные симптомы ОА суставов кистей – узелки Гебердена и Бушара или костные разрастания с или без деградации (т.е. латеральная девиация межфаланговых суставов, подвывих и аддукция (приведение) основания 1 пальца кисти) с вовлечением отличительных суставов – ДМФ, ПМФ, основания 1 пальца кисти и ПЯФ суставов 1,2 и 3 пальцев. По данным EULAR: уровень доказательности I b – IV, сила рекомендации — 80 % (95% ДИ 69 — 90%) [9]. Отличительными признаками ОА тазобедренных суставов при обследовании является ограничение движений в суставе (внутренняя ротация 115° (восприимчивость — 96%)), появление боли при внутренней ротации, болезненные ощущения при пальпации паховой области латеральнее места пульсации бедренной артерии. Нужно в обязательном порядке обращать внимание на фиксированное сгибание и/или внешнюю ротацию сустава, укорочение ноги. [10].

2.3. Лабораторная диагностика

Специфических для ОА лабораторных тестов на текущий момент нет.

  • Рекомендовано проведение общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (определение креатинина, глюкозы, общего билирубина, трансаминаз, общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)), изучение синовиальной жидкости:
  • перед началом лечения с целью обнаружения вероятных противопоказаний для назначения медикаментозных средств;
  • дифференциальной диагностики (при ОА отсутствуют выраженные септические изменения в клиническом анализе крови, ревматоидный аспект (РФ) — в основном не выявляют, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови более часто соответствует норме);
  • для исключения воспаления (нужно в обязательном порядке изучать скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Умеренное увеличение данных показателей может наблюдаться при синовите, выраженное увеличение — говорит о ином заболевании;

  • Изучение синовиальной жидкости предписывается проводить только при наличии синовита в целях дифференциального диагноза (подозрение на септическое заболевание суставов или инфекционный артрит, или микрокристаллические артриты);

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — I b –II b)

Комментарии: Лабораторные изучения крови, мочи или синовиальной жидкости не нужны для диагностики OA коленных и тазобедренных суставов, но способны применяться для подтверждения или исключения иных септических болезней (пирофосфатной артропатии, подагры, ревматоидного артрита и пр.). По данным EULAR для суставов коленей: уровень доказательности — II b, сила рекомендации – 86% (95% ДИ 78 — 94%) [8]. При наличии синовита коленного сустав нужно в обязательном порядке проведение пункции сустава с эвакуацией синовиальной жидкости с ее последующем изучением. Для ОА свойственнен не септический характер синовиальной жидкости: стерильная, прозрачная или немного мутная, тягучая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000/мм3. Более высокие показатели являются обычными для септических болезней суставов. Цитоз свыше 100 000 клеток в мм 3 даёт возможность заподозрить наличие инфекционного артрита. Выявление кристаллов в синовиальной жидкости для ОА не характерно. По данным EULAR для суставов коленей: уровень доказательности — II b, сила рекомендации – 73% (95% ДИ 56 — 89%) [8]. Лабораторные изучения крови для диагностики OA кистей также не нужны, но способны применяться для подтверждения или исключения иных септических болезней (ревматоидного артрита, псориатического артрита). При наличии признаков заболевания и симптомов выраженного воспаления, в особенности, при травмировании нетипичных для первоначального ОА суставов — нужно в обязательном порядке проводить лабораторные изучения крови. По данным EULAR: уровень доказательности I b –II b, сила рекомендации — 78% (95% ДИ 63 — 92%) [9].

  • На фоне терапии НПВП рекомендован надзор аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) через 10-14 суток.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

2.3 Приборная диагностика

Рентгеновское изучение — наиболее правдивый способ диа­гностики ОА, который обнаруживает сужение суставной щели, краевые остеофиты и субхондральный склероз.

  • Рекомендовано при ОА суставов коленей делать рентгеновский снимок в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, для изучения пателло-феморального сустава – снимок в боковой проекции при сгибании.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – I b — II b).

Комментарии: Обзорная рентгенография суставов коленей в прямой проекции (с захватом обоих суставов коленей, в положении стоя с полусогнутыми коленными суставами) и дополнительно боковой проекции является «золотым стандартом» диагностики гонартроза. Традиционными рентгеновскими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии приведенных симптомов последующего приборного обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия) для диагностики ОА нет необходимости. По данным EULAR: уровень доказательности I b – II b, сила рекомендации — 83% (95% ДИ 71 — 95%)[8].

  • Рекомендовано при подозрении на ОА тазобедренного сустава проводить рентгеновское изучение костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: Рационально обзорную рентгенографию таза делать в передне-задней проекции с внутренней ротацией стоп до 20° всем пациентам с подозрением на ОА тазобедренного сустава. Традиционными рентгеновскими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты (восприимчивость 61 – 91%, специфичность 60-90% для отдельных симптомов) [10]. Прицельная рентгенография тазобедренных суставов в положении стоя или лежа применяется только как дополнительная, в целях уточнения диагноза или перед планируемым хирургическом вмешательстве на этом суставе [11].

  • Рекомендовано при ОА крошечных суставов кистей проводить обзорную рентгенографию суставов 2 кистей в прямой проекции на одной пленке.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – I b – II b ).

Комментарии: Рентгенография крошечных суставов кистей предписывается делать только при проведении дифференциальной диагностики. Типичные симптомы – сужение суставной щели, образование остеофитов, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. Эрозивный ОА отличается также субхондральными эрозиями. Дополнительные приборные изучения представлены нечасто. По данным EULAR: уровень доказательности I b – II b, сила рекомендации — 87% (95% ДИ 81 — 93%) [9].

  • Иные приборные способы обследования (магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое изучение (УЗИ)) нечасто представлены и не предписаны для диагностики ОА.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: Показания к проведению УЗИ коленных и тазобедренных суставов при ОА — диагностика синовита; подозрение на травмирование менисков, сухожилий, связок, мышц (для суставов коленей); подозрение на наличие/разрыв кисты Бейкера (для суставов коленей); во время внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты (ГиК) в тазобедренные суставы. МРТ изучение может проводиться при подозрении на остеонекроз.

  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) предписано проводить у пациентов с ОА для оценки безопасности проводимой терапии НПВП.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – IV).

2.4 Другая диагностика

  • Рекомендовано диагноз ОА выставлять на основании клинических и рентгенографических критериев Американской коллегии ревматологов (АКР).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Таблица 1. Классификационные критерии ОА суставов коленей (АКР) [12]

  1. Клинические критерии
  2. 1. Боль в суставе колена
  3. 2. Возраст старше 50 лет
  4. 3. Утренняя зажатость (? 30 мин.)
  5. 4. Крепитация
  6. 5. Боль при пальпации

6. Костные разрастания

7. Отсутствие гипертермии

1 + 3 иных критерия из 6 (2,3,4,5,6,7)

1 + 4 иных критерия из 6 (2,3,4,5,6,7)

Совокупность клинических и рентгеновских критериев

1. Боль в суставе колена

2. Остеофиты на рентгенограмме

3. Возраст старше 50 лет

4. Утренняя зажатость (? 30 мин.)

1 и 2 + 1 критерий из 3-х (3,4,5)

Таблица 2. Классификационные критерии ОА крошечных суставов кистей (АКР) [13]

Симптомы

Клинические критерии

1. Боль или зажатость

2. Костные разрастания 2-х и более суставов из 10 оцениваемых*

3. Менее 3-х припухших пястно-фаланговых суставов

4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых сустава

4б. Деформация 1-го и более суставов из 10 оцениваемых*

Примечание: * — 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей

Таблица 3.Классификационные критерии ОА тазобедренных суставов (АКР) [10]

Симптомы

Оценка

Совокупность клинических и рентгеновских критериев

1. Боль в тазобедренном суставе

2. Остеофиты в области бедренной головки и/или вертлужной впадине

3. СОЭ ? 20мм/ч (по Вестегрену)

4. Сужение суставной щели

1 + 2 иных критерия из 3 (2,3,4)

С учётом классификационных критериев установка верного диагноза как правило не провоцирует проблем. Однако, каждую клиническую ситуацию рекомендовано проанализировать с точки зрения возможности второстепенного происхождения ОА.

Показания к госпитализации:

  • динамичный синдром болей или увеличение боли на фоне лечения;
  • изменение характера болевого синдрома в суставе(ах) на фоне проводимой терапии;
  • синовит или рецидивирующий синовит;
  • выраженные функциональные нарушения, воздействующие на подвижность пациента.

3.1 Традиционное лечение (лекарственное лечение):

Симптоматические медикаментозные средства скорого действия:

  • Предписано при слабых или умеренных болях в суставах использовать парацетамол** в наименьшей результативной норме, но не выше 3,0 г/сут.[14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a – b)

Комментарии: Парацетамол производит небольшой и недолгий эффект при ОА. Этот медикамент представлен при слабых или умеренных болях при ОА без симптомов выраженного воспаления [15]. Норму парацетамола подбирают персонально, но не больше 3,0 г/сутки. Высокие нормы сопровождаются прогрессированием осложнений со стороны ЖКТ [16], почек [17] и провоцируют увеличение артериального давления у мужчин [18] и женщин [19]. Медикамент не стоит назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом [20].

  • Рекомендовано назначение нестероидных антисептических медикаментов (НПВП) при нецелесообразности парацетамола, при наличии симптомов воспаления. При резкой боли в суставах лечение следует начинать сразу с НПВП. НПВП используются в наименьшей результативной норме, рекомендуются на предельно краткие сроки. Для устранения боли при ОА коленных и суставов кистей и при неготовности больного принимать НПВП внутрь рекомендуются трансдермальные (топические) формы НПВП. [14, 21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: НПВП при ОА используют в период увеличения болей в минимально возможных результативных нормах и по возможности не продолжительно [22,23]. Больные должны быть детально информированы о достоинствах и недочётах НПВП. Все НПВП в равных нормах владеют сходной результативностью, выбор НПВП определяется, во-первых, безопасностью в определённых клинических условиях [24,25]. Осложнения со стороны ЖКТ, включая травмирование желудка, энтеропатии — одни из наиболее серьёзных второстепенных эффектов НПВП. Нужно в обязательном порядке принимать в расчет возможность развития токсического поражения печени, почек. Относительный риск их появления варьирует у разных НПВП и дозозависим [26]. Небольшим риском развития желудочно-кишечного кровотечения владеют селективные ингибиторы ЦОГ-2. Их следует назначать при наличии следующих аспектов риска развития ненужных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения, синхронный приём ГКС или непрямых антикоагулянтов, наличии тяжёлых сопутствующих болезней [27]. У больных ОА с аспектами риска желудочно-кишечных кровотечений синхронно с НПВП нужно в обязательном порядке советовать приём ингибитора протонной помпы в полной суточной норме [28]. При назначении НПВП следует досконально оценивать кардиоваскулярные аспекты риска [22]. Рекомендован надзор артериального давления и течения хронической сердечной недостаточности на фоне приёма НПВП [29,30]. Также при назначении НПВП следует принимать в расчет возможность лечебных взаимодействий.

Принятие решения о модификации НПВП терапии предписывается через 5-7 суток от начала лечения медикаментами настоящей группы (при нецелесообразности предшествующей анальгетической терапии).

Местные НПВП производят достаточный анальгетический эффект при ОА коленных и суставов кистей, владеют неплохой переносимостью, но должные использоваться на протяжении 2 недель со следующим интервалом, так, как результативность при более продолжительном приеме понижается [31-33].

  • Трамадол** рекомендовано использовать для устранения на протяжении короткого периода резкой боли при нецелесообразности парацетамола** или НПВП, и кроме того неспособности назначения наиболее рациональных норм этих ЛС [14, 21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Трамадол — опиоидный анальгетик используют в первые дни по 50 мг/сутки с поэтапным увеличение нормы до 200–300 мг/сут на протяжении короткого периода времени [34].

  • Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГКС) рекомендовано при ОА с синовитом [14, 21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: При ОА ГКС вводят в суставы коленей для снижения боли и признаков заболевания воспаления, продолжительность эффекта от 1 нед. до 1 мес. [35,36]. Предписывается применять однократные уколы метилпреднизолона** (40 мг) или триамцинолона (20 мг или 40 мг). Не предписывается делать более 1-2 уколов в год в тот же самый сустав.

Симптоматические медикаментозные средства отложенного действия (СЛСЗД)

  • Рекомендовано всем больным непосредственно после установления диагноза первоначального ОА назначение СЛСЗД.

Уровень убедительности рекомендаций А-В (уровень достоверности доказательств 1b – III)

Комментарии: Симптоматический эффект от использования СЛСЗД прогрессирует через 8-12 недель после начала приема, для структурно-модифицирующего действия медикаментов длительность лечения должна составлять не меньше 2-х лет. В различие от НПВП после прекращения лечения владеют эффектом отложенного действия на протяжении 2-4-х месяцев.

  • Назначение медикаментов, включающие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат или их совокупность, предписано для снижения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется на протяжении нескольких месяцев после их отмены, отлично переносятся больными [14, 21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Комментарии: Медикаменты, включающие глюкозамин, хондроитин сульфат или их совокупность владеют умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью. Получены данные об их вероятном структурно-модифицирующем действии (торможение сужения суставной щели) при ОА суставов коленей (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат или их совокупности) и крошечных суставов кистей (хондроитин сульфат) [37-41]. Хондроитин сульфат используют по 500 мг 2 раза в сутки, продолжительно. Глюкозамин сульфат прописывают по 1500 мг/сутки на протяжении 4–12 нед., курсы повторяют 2–3 раза в год. Комбинированные медикаменты включают 500 мг глюкозамина и 400-500 мг хондроитин сульфата, используют продолжительно.

  • Назначение медикамента группы ингибиторы интерлейкина 1 – диацереин рекомендовано для лечения ОА коленных и тазобедренных суставов в свойстве симптоматического средства для снижения боли и как альтернатива НПВП [14, 21, 42].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Диацереин производит небольшой эффект на снижение боли в коленных и тазобедренных суставах. Действие медикамента прогрессирует через 2-4 недели, а эффект сохраняется на протяжении нескольких месяцев после окончания лечения [43,44]. По причине высокого риска развития диареи и вероятного воздействия диацереина на печень, медикамент предпочтительно назначать в возрасте до 65 лет. Лечение начинают с 50 мг в сутки в течение 2-4 недель, затем норму повышают до 50 мг 2 раза в сутки, продолжительно.

  • Назначение медикамента группы неомыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин предписано для снижения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, торможения развития ОА.[14, 21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: НСАС облегчает боль, понижает нуждаемость в НПВП [45]. В двух изучениях было представлено, что НСАС владеет потенциальным структурно-модифицирующий эффектом при ОА тазобедренных и суставов коленей [46-48]. Пиаскледин используют по 300 мг 1раз в сутки, продолжительно.

  • Внутрисуставное введения медикаментов группы производные гиалуроната при ОА рекомендовано для снижения боли и улучшении способности сустава [14, 21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b – III)

Комментарии: Результаты РКИ и мета-анализов свидетельствуют об результативности медикаментов гиалуроновой кислоты в отношении снижения боли, улучшения способности сустава. Лечение отлично переносится, крайне нечасто появляются боли по типу псевдоподагрической атаки. Результаты сопоставимых изучений медикаментов гиалуроната и глюкокортикоидов показывают примерно эквивалентную результативность через 4 недели после уколы и достоверно больший эффект гиалуроната через 5 — 13 недель после введения [49-52].

3.2 Хирургическое лечение

  • Эндопротезирование суставов рекомендовано пациентам с ОА тазобедренных и суставов коленей с выраженным болями, не подлежащим традиционному лечению, при наличии существенного нарушения функций сустава (до развития существенных деформаций, неустойчивости сустава, контрактур и мышечной атрофии)[14, 21].

3.3 Немедикаментозное лечение

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

  • Обучение пациентов с ОА предписано проводить с учетом персональных аспектов больного и включать информацию о заболевании, рекомендации по изменению образа жизни, уменьшению веса и обязательности исполнения физических упражнений. Рекомендовано проведение групповых или персональных занятий, вероятны телефонные контакты. Работа может проводиться и с больными, и с их родственниками. Обучающие программы должны быть спланированы на непрерывной основе, а не в свойстве разового мероприятия [14, 21, 42].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарии: Приоритетной целью программ обучения является увеличение эффективности проводимой терапии путем активного вовлечения пациента в врачебный процесс. Программы обучения производят позитивное воздействие на признаки заболевания, нормализуют функцию суставов, свойство жизни, приверженность к лечению [55-57].

  • Больным с ОА предписано улучшить рацион питания. Пациентам с излишним весом (ИМТ более 25 кг/м 2 ) предписано уменьшение массы тела не меньше чем на 5% за 6 месяцев или 10% за год [14, 21, 42].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1а-1b)

Комментарии: Больным с излишним весом представлено снизить количество потребляемого жира, углеводов, ограничить потребление соли, увеличить в рационе количество фруктов и овощей. Уменьшение веса облегчает боль и нормализует функцию коленных и тазобедренных суставов, позитивно воздействует на структурные изменения в хряще [58] и биохимические маркеры обмена хряща и кости [59]. Для достижения клинически значительного симптоматического эффекта нужно в обязательном порядке уменьшение веса на 10% от изначального [60].

  • Больным ОА предписаны периодические физические упражнения (изометрические), нацеленные на упрочнение мышц, увеличение объема движений, и кроме того аэробные нагрузки. В свойстве врачебной физкультуры может применяться ходьба [42].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1а-1b)

Комментарии: Физические упражнения при ОА содействуют уменьшению боли и сохранению функциональной активности суставов [61,62], в особенности при их совмещении с просветительскими программами. Упражнения для упрочнения силы четырёхглавой мышцы бедра при травмировании суставов коленей провоцируют правдивое снижение боли [63] и сопоставимы по результативности с использованием НПВП [64]. При ОА тазобедренных суставов силовые физические упражнения (изометрические, упражнения с противодействием) содействуют снижению боли в суставах [65]. При хронической скелетно-мышечной боли, в том числе при ОА, ходьба значительно снижает признаки заболевания [66]. Нужно в обязательном порядке принимать в расчет противопоказания для занятий врачебной физкультурой у больных ОА, как абсолютные (неконтролируемая аритмия, блокада 3 стадии, недавние изменения на ЭКГ, неустойчивая стенокардия), так и относительные (кардиомиопатия, пороки сердца, плохо контролируемая артериальная гипертензия).

  • Лицам с ОА предписано носить комфортную обувь с хорошими смягчающими качествами и поддержкой стопы. В основном на ранних этапах и при отсутствии механической неустойчивости суставов коленей представлено использование гибкого наколенника. У лиц с преимущественным травмированием медиальных отделов суставов коленей и варусным изменением оси сустава рекомендуются вальгизирующие ортезы и/или стельки с клиновидным краем 5-10 ° с латеральной стороны. Лицам с симптомами механической неустойчивости суставов коленей представлено применение ортезов с полу- или жесткой фиксацией. При травмировании 1-го запястно-пястного сустава используются фиксаторы или ортезы. При травмировании дистальных МФС предписывается применение фиксаторов в ночное время. Предписывается ходьба с тростью или иными дополнительными устройствами. Трость должна располагаться на обратной стороне от травмированной конечности [42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1а-III)

Комментарии: у пациентов с ОА излишняя нагрузка на суставы, в том числе спровоцированная анатомическими изменениями и усугублением биомеханических параметров, ведет к усилению признаков заболевания и развитию заболевания.

Использование наколенников, закрепляющих колено при вальгусном положении, применение ортопедических стелек с приподнятым на 5–10° латеральным краем, трости и корректно подобранная обувь способны снижать нагрузку на суставы и нормализовать биомеханические показатели, что в следующую очередь ведет к снижению боли и уменьшению функциональной недостаточности [67-71]. Применение гибкого наколенника может снять боль у пациентов с ОА суставов коленей [72]. При ОА кистей, фиксация 1–го запястно-пястного сустава, иммобилизация дистальных МФС в ночное время при помощи фиксаторов или ортезов может облегчать боль, повышать силу и двигательная активность в суставах [73]. Использование ортезов или фиксаторов нечасто провоцирует ненужные явления. Пациенты способны отмечать неудовлетворительную фиксацию, дискомфорт, потертости или раздражение кожи каким68образом, а при применении стелек с клиновидным краем — дискомфорт или боли в суставах. Использование трости может увеличивать нагрузку на суставы кисти и тазобедренные суставы, вызывая дискомфорт или болезненные ощущения.

  • При ОА суставов коленей с симптомами воспаления можно советовать использование холодовых аппликаций. Для снижения боли при ОА представлены тепловые процедуры, которые осуществляются при помощи разных способов, включая диатермию, аппликации, погружение в ванну с теплой водой. Для снижения признаков заболевания при ОА коленных/тазобедренных суставов предписывается чрезкожная электронейростимуляция [42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1а-II)

Комментарии: Локальное использование поверхностного холода или тепла содействует анестезирующему эффекту [74]. Чрезкожная электронейростимуляция имеет правдивый, но кратковременный анальгетический эффект [75].

4. Реабилитация

Предписано обучать больных ОА верным стереотипам рутинных движений, понижающим нагрузку на суставы; повседневной врачебной гимнастике; правилам ношения персональных ортопедических приспособлений (стелек, трости); выбору комфортной обуви. Следует также ориентировать их на уменьшение массы тела.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • Для профилактики развития или развития ОА рекомендовано:
  • Поддержание естественной массы тела (приведение индекса массы тела к естественным значениям, не больше 25 кг/м 2 ). Снижение веса на 2 единицы (по индексу массы тела) ведет к 50% уменьшению риска развития ОА суставов коленей
  • Ограничение подъёма тяжестей и движений, связанных с частовстрещающимся сгибанием суставов коленей, снижает риск развития ОА суставов коленей, а подъёмов по лестнице — снижает риск развития ОА тазобедренных суставов.
  • Тренировка четырёхглавой мышцы бедра понижает риск рентгеновских и клинических проявлений ОА суставов коленей у женщин, так, как при слабости четырёхглавой мышцы бедра снижается её способность распределять нагрузку в суставе и поддерживать его стабильность.
  • Профилактика травм, в том числе спортивных: разработка режима тренировок спортсменов с градуированной нагрузкой, использование специализированных приборов, оберегающих суставы при нагрузках. Лицам, имевшим в прошлом травмы конечностей, советуют проведение первоначальной профилактики: уменьшение излишнего веса тела, поддержание естественной массы тела (индекс массы тела не выше 25 кг/м 2 ) и тренировка четырёхглавой мышцы бедра.
  • Коррекция нарушенной биомеханики сустава: применение ортезов, супинаторов.

Диспансерное наблюдение в типичных случаях больных ОА рекомендовано выполнять медицинскому специалисту первоначального звена. При посещениях рекомендовано отмечать: изменения количества травированных суставов; напряжённости боли; объёма движений в суставах; возникновение второстепенных эффектов ЛС; в случае необходимости меняют режим приема ЛС, отменяют или замещают их; выясняют, следует ли больной рекомендациям, соблюдает ли диету и режим нагрузок.

Критерии оценки свойства врачебной помощи

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Сделано назначение анилидов и/или прочих ненаркотических анальгетиков, антисептических средств и НПВП (с-НПВП или н-НПВП с учетом аспектов риска со стороны сердечно-сосудистой системы и болезней ЖКТ, почек).

Сделано назначение корректоров метаболизма костной и ткани хрящей (симптоматических медикаментов отложенного действия).

Сделано назначение глюкокортикоидов внутрисуставно/ периартикулярно (по показаниям).

Сделано назначение внутрисуставно медикаментов гиалуроновой кислоты (по показаниям).

Сделана рентгенография суставов: при травмировании суставов коленей (одного или двух) проведение рентгеновского изучения в переднезадней и боковой проекциях обоих суставов (при увеличении боли на фоне проводимой терапии или перед планируемой консультацией ортопеда).

Сделана рентгенография суставов: при травмировании тазобедренного суставов (одного или двух) – рентгенография таза.

Сделано ультразвуковое изучение суставов (при гонартрозе — суставов коленей, при коксартрозе — тазобедренных суставов) перед введением медикаментов гиалуроновой кислоты.

Сделана магниторезонансная томография суставов (при подозрении на остеонекроз).

Сделан общий (клинический) анализ крови развернутый (с определением скорости оседания эритроцитов).

Сделан общий анализ мочи.

Сделан анализ крови биохимический (креатинин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, глюкоза, общий билирубин, мочевая кислота).

Сделано изучение синовиальной жидкости (при наличии выраженного синовита).

Сделан осмотр ревматологом не позднее 7-х суток от поступления в стационар при нецелесообразности проводимой терапии.

Сделан вторичный биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ) не позднее 14 суток от момента поступления в стационар.

Сделано принятие решения о модификации НПВП терапии не позднее 5-х суток от поступления в стационар (при нецелесообразности предшествующей анальгетической терапии).

Достигнуто уменьшение выраженности боли на 20% и более по ВАШ (зрительно-аналоговой шкале).

Перечень литературы

  1. Lanyon P., Muir K., Doherty S., Doherty M. Assessment of a genetic contribution to osteoarthritis of the hip: sibling study. BMJ. 2000; 321(7270):1179–83.
  2. Cunningham L.S, Kelsey J.L. Epidemiology of musculoskeletal impairments and associated disability. Am J Public Health. 1984; 74:574–579.
  3. Branco J.C.,Rodrigues A.M.,Gouveia N. . Prevalence of rheumatic and musculoskeletal diseases and their impact on health-related quality of life, physical function and mental health in Portugal: results from EpiReumaPt- a national health survey.RMD Open. 2016; 19;2(1).
  4. Grotle M.,Hagen K.B.,Natvig B.,Dahl F.A.,Kvien T.K. Рrevalence and burden of osteoarthritis: results from a population survey in Norway.J Rheumatol. 2008; 35(4):677-84.
  5. Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Интенсивность популярности ревматических болезней, входящих в XIII класс МКБ-10, в популяции взрослого населения Российской Федерации за 2000-2010 гг. Научно-практическая ревматология, 2012; 52(3), 10-12.
  6. Галушко Е. А., Большакова Т. В., Виноградова И. Б. и др. Структурная система ревматических болезней среди взрослого населения России по данным эпидемиологического изучения (предварительные результаты). Научно-практическая ревматология. 2009; № 1: 11–17.
  7. Kellgren, J. H., Lawrence J. S. Radiological assessment of osteoarthrosis. Annals of the Rheumatic Diseases. 1957; 16(4): 494–502.
  8. Zhang W.,Doherty M.,Peat G., et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis.Ann Rheum Dis. 2010; 69(3):483-9.
  9. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F., Alekseeva L. et.al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2009; 68:8–17.
  10. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D., Bloch D., Borenstein D., Brandt K. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34:505-514.
  11. Смирнов А.В. Рентгеновская диагностика изменений в тазобедренном суставе при ревматических болезнях. Consilium Medicum 2003; 5 (8): 442-6.
  12. Altman R., Asch E., Bloch D., Bole G., Borenstein D., Brandt K. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29:1039-49.
  13. Altman R., Alarcn G., Appelrouth D., Bloch D., Borenstein D., Brandt K. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum 1990; 33:1601-10.
  14. Jordan K. M., Arden N. K., Doherty M., Bannwarth B., et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–1155.
  15. Machado G.C., Maher C.G., Ferreira P.H., Pinheiro M.B., et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015; 350:h1225.
  16. Williams H.J., Ward J.R., Egger M.J., et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1993; 36:1196–1206.
  17. Rahme E., Barkun A., Nedjar H., Gaugris S., Watson D. Hospitalizations for upper and lower GI events associated with traditional NSAIDs and acetaminophen among the elderly in Quebec, Canada. Am J Gastroenterol 2008; 103:872–82.
  18. Curhan G.C., Knight E.L., Rosner B., Hankinson S.E., Stampfer M.J. Lifetime nonnarcotic analgesic use and decline in renalfunction in women. Arch Intern Med 2004; 164:1519–24.
  19. Forman J.P., Rimm E.B., Curhan G.C. Frequency of analgesic use and risk of hypertension among men (See comment). Arch Intern Med 2007; 167:394–9.
  20. Curhan G.C., Willett W.C., Rosner B., Stampfer M.J. Frequency of analgesic use and risk of hypertension in younger women. Arch Intern Med 2002; 162:2204–8.
  21. Zhang W., Doherty M., Arden N., Bannwarth B., et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2005; 64:669–681.
  22. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137–62.
  23. Rangnekar A.S., Fontana R.J. An update on drug induced liver injury. Minerva Gastroenterol Dietol. 2011; 57(2):213-29.
  24. Conaghan P.G., Dickson J., Grant R.L. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance. BMJ 2008; 336:502–3.
  25. Antman E.M., Bennett J.S., Daugherty A., Furberg C., et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115(12):1634-42.
  26. Chen Y.F., Jobanputra P., Barton P., Bryan S., at al. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2008; 12(11):1-278.
  27. Bombardier C. An evidence-based evaluation of the gastrointestinal safety of coxibs. Am J Cardiol 2002 21;89(6A):3D-9D.
  28. Chan F.K.L., Wong V.W.S., Suen B.Y. et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet 2007; 369:1621-1626.
  29. Rangnekar A.S., Fontana R.J. An update on drug induced liver injury. Minerva Gastroenterol Dietol. 2011; 57(2):213-29.
  30. Fored C.M., Ejerblad E., Lindblad M. et al. Summing the risk of NSAID therapy. Lancet 2007; Vol 369. P.1580 -1581.
  31. Bannuru R.R., Schmid C.H., Kent D.M., et.al. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis:a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2015; 162(1):46-54.
  32. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F., et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66: 377–88.
  33. Lin J., Zhang W., Jones A., Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-infl ammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004; 329: 324–26.
  34. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians, 2008.
  35. Zhang W., Doherty M., Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64: 669–81.
  36. Zhang W., Nuki G., Moskowitz R.W., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18: 476–99.
  37. Bannuru R.R., Natov N.S., Obadan I.E., at al. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum2009; 61(12):1704-11.
  38. Rovetta G., Monteforte P., Molfetta G., Balestra G. A two-years study of chondroitin suffate in erosive osteoarthritis of the hand: behavior of erosions, osteophytes, pain and hand dysfunction. Drug Exp Clin Res, 2004; 30(1):11-16.
  39. Pawelka K., Gatterova J., Olejarova M, et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3 year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2002; 162:2113–23.
  40. Poolsup N., Suthisisang C., Channark P., Kittikulsuth W.. Glucosamine long-term treatment and the progression of knee osteoarthritis: systematic review of randomized controlled trials. Ann Pharmacother. 2005; 39:1080-87.
  41. Kahan A., Uebelhart D., De Vathaire F., at al. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Arthritis Rheum 2009; 60:524–33.
  42. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137–62.
  43. Fidelix T.S., Macedo C.R., Maxwell L.J., Fernandes Mo?a Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 2:CD005117.
  44. Pham T., Le Henanff A., Ravoud P., at al. Evaluation of the symptomatic and structural efficacy of a new hyaluronic acid compound, NRD101, in comparison with diacerhein and placebo in a 1 year randomised controlled study in symptomatic knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63:1611–7.
  45. Christensen R., Bartels E.M., Astrup A., Bliddal H. Symptomatic efficacy of avocado-soybean unsaponifiables (ASU) in osteoarthritis (OA) patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16:399–408.
  46. Ernst E. Avocado/soybean unsaponifiables (ASU) for osteoarthritis – a systematic review. Clin. Rheumatol 2003; 22:285-8.
  47. Lequesne M., Maheu E., Cadet C., et al. Structural effect of avocado/soybean unsopanifiables on joint space loss in osteoarthritis of hip. Arthritis Care Research 2002; 47:50-58.
  48. Maheu E., Cadet C., Marty M., et. al. Randomised, controlled trial of avocado-soybean unsaponifiable (Piascledine)effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study. Ann Rheum Dis. 2014; 73(2):376-84.
  49. Bruyere O., Burlet N., Delmas P.D., et.al. Evaluation of symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis using the GRADE system. BMC Musculoskelet Disord 2008; 165.
  50. Divine J.G., Zazulak B.T., Hewett T.E. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: a systematic review. Clin Orthop Rel Res 2007; 455:113–22.
  51. Fernandez Lopez J.C., Ruano-Ravina A. Efficacy and safety of intraarticular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14:1306–11.
  52. Bannuru R.R., Natov N.S, Obadan I.E., et. al. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis:a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res 2009; 61:1704–11.
  53. MacLean C.H. Quality indicators for the management of osteoarthritis in vulnerable elders. Ann Intern Med. 2001; 135(8 Pt 2):711–21.
  54. Soderman P., Malchau H., Herberts P. Outcome after total hip arthroplasty. Part I. General health evaluation in relation to definition of failure in the Swedish National Total Hip Arthroplasty register. Acta Orthop Scand 2000; 71:354–9.
  55. Kroon F.P., van der Burg L.R., Buchbinder R.,et.al. Self-management education programmes for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 1:CD008963.
  56. Hansson E.E., Jonsson-Lundgren M., Ronnheden A.M., et.al. Effect of an education programme for patients with osteoarthritis in primary care a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11:244.
  57. Allen K.D., Oddone E.Z., Coffman C.J., et.al. Telephone-based self-management of osteoarthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2010; 153(9):570-9.
  58. Anandacoomarasamy A., Leibman S., Smith G., et al. Weight loss in obese people has structure-modifying effects on medial but not on lateral knee articular cartilage. Ann Rheum Dis. 2012; 71:26-32.
  59. Richette P.J., Pointou C., Garnero P. Benefi cial eff ects of massive weight loss on symptoms, joint biomarkers and systemic infl ammation in obese patients with knee OA. Ann Rheum Dis 2011; 70: 139–44.
  60. Messier S.P., Mihalko S.L., Legault C., et.al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. J Am Med Assoc 2013; 310:1263–73.
  61. Roddy E., Zhang W., Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee& A systematic review. Ann Rheum Dis 2005; 64: 544–48.
  62. Conn V., Hafdahl A., Minor M., Nielsen P. Physical activity interventions among adults with arthritis: Meta-analysis of outcomes. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2008; Vol.37, suppl.5., 307.
  63. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G., et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137–62.
  64. Doi T., Akai М., Fujino К., et.al. Effect of home exercise of quadriceps on knee osteoarthritis compared with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil.; 2008, Vol.8, suppl.4, 258-69.
  65. Hernandez-Molina G., Reichenbach S., Bin Z. et al. Effect of therapeutic exercise for hip osteoarthritis pain: results or meta-analysis. Arthritis Care Res. 2008; 59:1221-8..
  66. O"Connor S.R., Tully M.A., Ryan B., et.al. Walking exercise for chronic musculoskeletal pain: systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96(4):724-734.
  67. Moyer R.F., Birmingham T.B., Bryant D.M., et.al. Valgus bracing for knee osteoarthritis: a meta-analysis of randomized trials. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015; 67(4):493-501.
  68. Moyer R.F., Birmingham T.B., Bryant D.M., et.al. Biomechanical effects of valgus knee bracing: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2015; 23(2):178-88.
  69. Duivenvoorden T., van Raaij T.M., Horemans H.L., et.al. Do laterally wedged insoles or valgus braces unload the medial compartment of the knee in patients with osteoarthritis? Clin Orthop Relat Res. 2015; 473(1):265-74.
  70. Parkes M.J., Maricar N., Lunt M., et.al. Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA. 2013; 310(7):722-30.
  71. Malvankar S., Khan W.S., Mahapatra A., Dowd GS. How Effective are Lateral Wedge Orthotics in Treating Medial Compartment Osteoarthritis of the Knee? A Systematic Review of the Recent Literature. Open Orthop J. 2012; 6:544-7.
  72. Simic M., Hinman R.S., Wrigley T.V., et.al. Gait modification strategies for altering medial knee joint load: a systematic review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63(3):405-26.
  73. Watt F.E., Kennedy D.L., Carlisle K.E., et.al. Night-time immobilization of the distal interphalangeal joint reduces pain and extension deformity in hand osteoarthritis. Rheumatology (Oxford). 2014; 53(6):1142-9.
  74. Bertozzi L., Valdes K., Vanti C., et.al. Investigation of the effect of conservative interventions in thumb carpometacarpal osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil. 2015, 1-19.
  75. Jones A., Silva P.G., Silva A.C., Colucci M., et.al. Impact of cane use on pain, function, general health and energy expenditure during gait in patients with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis. 2012; 71(2):172-9.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Алексеева Л.И., врач медицинских наук, руководитель отдела метаболических болезней костей и суставов с центром профилактики остеопороза МЗ РФ, член президиума Ассоциации ревматологов России, член президиума РАОП , член комитета EULAR по созданию рекомендаций по ведению больных с ОА суставов кистей, член комитета EULAR по созданию рекомендаций по диагностике ОА суставов кистей
  2. Кашеварова Н.Г., кандидат медицинских наук, Ассоциации ревматологов России.
  3. Таскина Е.А., кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела метаболических болезней костей и суставов с центром профилактики остеопороза МЗ РФ, член Ассоциации ревматологов России.

Конфликт интересов: авторы, эксперты и рецензенты не имели конфликта интересов при разработке клинических рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

«Целенаправленная аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Ревматологи.
  2. Терапевты.
  3. Неврологи.
  4. Медицинские работники общей практики.
  5. Хирурги.
  6. Травматологи – ортопеды».

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной дифференциацией уровней достоверности;

Мета-анализ рандомизированных контролируемых изучений

По меньшей мере, 1 рандомизированное контролируемое изучение

По меньшей мере, 1 контролируемое изучение без рандомизации

По меньшей мере, 1 квази-экспериментальное изучение

Описательные изучения, такие как сопоставимые изучения, корреляционные изучения или "случай-надзор" изучения

Мнение и/или клинический опыт экспертов

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной дифференциации уровней убедительности рекомендаций;

Уровень доказательства 1

Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1

Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2

Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Обновление клинических рекомендаций планируется проводить каждые 2 года, путём согласования вносимых изменений группой экспертов и последующего утверждения членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

1) Порядок оказания врачебной помощи взрослому населению по профилю «Ревматология» (Приказ от 12 ноября 2012г. №900 н).

На основании данных клинических рекомендаций разработаны следующие документы:

1) Стандарт оказания врачебной помощи при ОА (Разработанные раньше и нацеленные в Министерство здравоохранения стандарты не были утверждены, в связи с чем не является вероятным их применение. Действующие стандарты от 2012г. (приказ № 1498н от 24 декабря 2012г., приказ № 1474н от 24 декабря 2012г., приказ 1132н от 20 декабря 2012г.) по ОА, включают в себя помимо ОА много иных нозологий, не относящихся к ОА).

2) Критерии оценки свойства врачебной помощи (Приказ МЗ РФ № 520н от 15 июля 2016 г. «Об утверждении критериев оценки свойства врачебной помощи»).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

ОА – самое частое заболевание суставов среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. На текущий момент ОА рассматривается как заболевание, при котором случается нарушение процессов восстановления и разрушения ткани, во-первых в хряще, в кости, расположенной под хрящом, и окружающих сустав тканях: суставной капсуле, синовиальной оболочке, связках, мышцах.

Существует две основные формы ОА: первоначальный и второстепенный ОА, который появляется на фоне разных болезней, травм суставов. Первоначальный ОА прогрессирует, зачастую, после 45 лет. Наиболее частой и отличительной локализацией первоначального артроза являются суставы коленей, межфаланговые суставы кистей, позвоночник, первый палец стопы и тазобедренные суставы. Женщины более часто мужчин страдают ОА суставов коленей и суставов кистей. Второстепенный артроз по своим клиническим проявлениям не различается от первоначального, прогрессирует фактически в любых суставах и имеет определённую причину заболевания.

По современным представлениям ОА появляется в конечном результате взаимодействия разных внутренних (возраст, женский пол, дефекты развития, генетическая склонность) и внешних аспектов (травма, излишние спортивные и квалифицированные нагрузки, излишний вес). Специальное место среди аспектов риска развития ОА занимает излишний вес. Так, у женщин с ожирением ОА суставов коленей прогрессирует в 4 раза более часто сравнительно с женщинами с естественным весом. Это относится и к тазобедренным суставам. Установлено, что излишний вес содействует не только появлению заболевания, но и более скорому его развитию, приводящему к инвалидности.

Лечение ОА состоит в комбинированном влиянии на болезнь, которое включает в себя использование не лекарственных и лекарственных способов, а в случае необходимости – хирургическое вмешательство. И хотя ОА является хроническим заболеванием, врачебные мероприятия, подобранные персонально для каждого пациента, способны снизить боль и воспаление, нормализовать суставные движения и приостановить развитие болезни. Важно, чтобы ОА у Вас диагностировал медицинский специалист, так, как существует ряд иных болезней суставов, схожих по проявлениям на него.

Больным ОА рекомендовано посещать «школы для пациентов», в которых можно получить исчерпывающую информацию о своем заболевании, о рациональности уменьшения веса (при излишней массе тела), натренироваться врачебной физкультуре (ЛФК), верному питанию и образу жизни. Специалисты разъяснят принципы терапии, и кроме того ответят на ваши вопросы.

Нужно в обязательном порядке помнить, что мероприятия по уменьшению веса непременно необходимо комбинировать с ЛФК, проводимой с учетом определенных правил для больных ОА. Физические способы лечения играют значимую роль в лечении ОА, так, как содействуют улучшению функции суставов и увеличению неутомимости и силы мышц. Периодические занятия ЛФК ведут к снижению болей и улучшению движений в суставах, но начинать занятия оптимальнее всего под руководством специалиста по врачебной физкультуре, к примеру, в группах здоровья. Физические упражнения при ОА должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Главный принцип ЛФК – частое повторение упражнений на протяжении дня. Не стоит выполнять упражнения, преодолевая боль. Выполняют упражнения небыстро, неспешно, понемногу повышая нагрузку. Заниматься необходимо не меньше 30-40 минут в день, по 10-15 минут некоторое количество раз на протяжении дня. При ОА суставов коленей основными являются упражнения, содействующие упрочнению мышц бедра (к примеру, поднять выпрямленную ногу на 25 см в положении лежа на спине и держать ее некоторое количество секунд); упражнения, нацеленные на увеличение объема движений («воздушный велосипед»); упражнения, содействующие улучшению общего аэробного состояния мышц (ходьба по ровной местности в умеренном темпе). Начинать ходить необходимо с расстояния, которое не провоцирует боль, и понемногу повышать длительность ходьбы до 30-60 минут (пять – семь дней в неделю). Эти аэробные нагрузки также содействуют уменьшению веса. Больные также должны знать об особенностях двигательного режима при ОА, основной принцип которого состоит в разгрузке травмированного сустава. Не предписывается продолжительная ходьба, стояние на ногах, частые подъемы на лестницу. Больному с выраженной болью в суставах и контрактурами обязательна консультация специалиста по ЛФК для составления персональной программы занятий.

При ОА чрезвычайно важно снижение нагрузки на суставы, что достигается использованием разных приспособлений. Следует носить обувь на низком обширном каблуке с мягкой гибкой подошвой, что даёт возможность гасить удар, который распространяется по ноге при ходьбе и деформирует хрящ. Обувь должна быть достаточно обширной и мягкой сверху. При травмировании суставов коленей предписывается ношение наколенников, которые закрепляют суставы, снижают их неустойчивость, приостанавливают развитие заболевания. Для снижения нагрузки предписывается хождение с палочкой. Трость необходимо держать в руке, обратной больному суставу. Помимо того, крайне важно корректно подобрать высоту трости, так рукоятка трости должна располагаться на уровне основания первого пальца руки. При двустороннем тяжелом травмировании тазобедренного или суставов коленей предписывается хождение при помощи костылей «канадского типа». При наличии плоскостопия предписывается непрерывное ношение специализированной обуви (дома и на улице) с супинаторами (стельки, поддерживающие свод стопы и понижающие нагрузку на сустав), а в четко обозначенных случаях – персональные стельки, сделанные на заказ.

Что касаемо лекарственной терапии, то она персонально подыскивается специалистом. Не занимайтесь самостоятельным лечением и обращайтесь за помощью: чем вернее и своевременнее назначено лечение, тем больше шансов вернуть потерянное свойство жизни.

Приложение Г.

При помощи ВАШ на отрезке 10 см (100 мм) больной должен обозначить напряжённость боли зная, что 0 см – соответствует отсутствию боли, 10 см – предельно выраженная боль.

(КООS) (The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score).

Этот вопросник рассчитан для оценки у больного функции сустава колена. Полученная информация помогает оценить состояние сустава колена и свойство жизни. Больной должен отметить «галочкой» только один вариант ответа на один вопрос.

При ответе на эти вопросы больной должен обобщить свои ощущения, полученные на протяжении прошедшей недели.

Похожие статьи