Инъекции внутрь сустава гиалуроновой кислоты в сустав колена: клиническая результативность и безопасность

Суставы коленей как шестерни – они идеально функционируют, пока отлично смазываются. Здоровый сустав включает толстую прослойку густой синовиальной жидкости.

При артрозе (остеоартрите) наблюдается нарушение состава синовиальной жидкости и утрата гиалуроновой кислоты. Значит ли это, что введение гиалуроната в больные суставы принимает решение проблему? Взглянем с позиции доказательной медицины.

В США гиалуроновая кислота получила статус лечебного медикамента сравнительно не так давно. Управление по надзору над продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило вискосупплементацию при гонартрозе, но их применяют в комбинированной терапии остеоартрита тазобедренного и крошечных суставов.

С одной стороны, существует неудачный опыт специалистов и неутешительные результаты определенных клинических изучений. С иной стороны, многие медицинские работники полагаются на позитивные результаты исследований или же свой многообещающий опыт лечения. Кто прав?

Действие гиалуроновой кислоты на суставы

Артроз отличается безостановочной деградацией ткани хрящей, приводящей к болезненным ощущениям и ограничению двигательной активности.

Заболевание, причины которого лежат в механических или молекулярных нарушениях, наиболее часто поражает нагруженные коленные и тазобедренные суставы.

Заболеваемость остеоартритом растет с возрастом. Среди лиц старше 25 лет он встречается только у 13,6%, в возрасте старше 65 лет – у 33,6% населения.

Гонартроз(артроз сустава колена) – одна из пяти ведущих причин инвалидности в мире.

Защититься от заболевания сегодня не представляется возможным.

Современная терапия не в состоянии остановить развитие остеоартрита, хотя гиалуроновой кислоте приписывают такие свойства.

«Золотой стандарт» терапии – это нестероидные антисептические медикаменты (НПВС), которые нацелены на снижение боли и воспаления.

Бороться с артрозом начинают с нефармакологических способов: похудение, врачебные упражнения, модификация трудовой деятельности и ортопедические приспособления рекомендуются ранее, чем принимать анестезирующие медикаменты.

Лекарственное лечение как правило является вторым шагом. Для уменьшения болей прописывают парацетамол (ацетаминофен), неселективные или ЦОГ-2-селективные НПВС, при резких болях добавляют опиоиды. Каждый из этих медикаментов связан с определенными второстепенными эффектами.

Принимая в расчет почтенный средний возраст больных, безопасность лекарственной терапии представляет существенную проблема: это изъязвление верхних отделов пищеварительного тракта, кровотечения, инфаркты и инсульты.

Интраартикулярные уколы кортикостероидов – это перспективное направление комбинированного лечения. Глюкокортикоиды способны быть целесообразны больным, которые не отвечают на НПВС, и кроме того при наличии противопоказаний к их приему.

Мета-анализ проведенных раньше изучений доказал, что интраартикулярные уколы кортикостероидов в кратковременной перспективе нормализуют боль и функции сустава колена при гонартрозе (Arroll, Goodyear-Smith, 2004).

Что такое вискодобавки и вискосупплементация?

Теория вискодобавок (viscosupplements, VS) сформулирована Balazs во второй половине 1980-х годов. Гиалуронат являет собой натуральную биомолекулу, служит элементом синовиальной жидкости и отвечает за поддержание наиболее рациональной вязкости, механических свойств суставного содержимого.

Под термином вискосупплементация (viscosupplementation) предполагают введение веществ, восстанавливающих естественную вязкость суставной среды.

С самого начала была выдвинута концепция, что интраартикулярные уколы ВС улучшают свойства синовиальной жидкости, активируют ее эндогенную продукцию, облегчают симптоматику и приостанавливают развитие артроза.

Первой ласточкой на американском рынке ВС стал Гиалган (Hyalgan), вслед за которым последовали общепризнанные бренды Ортовиск, Синвиск, Эуфлекса, Супартз (Supartz).

Как функционирует вискосупплементация? Это самый интригующий вопрос.

«Гиалуроновая кислота может действовать в роли лубриканта и амортизатора, но на этом функции ее не заканчиваются. Эксперименты говорят: гиалуронат воздействует на продукцию простагландинов и цитокинов – медиаторов септического процесса в суставе», — поясняет профессор Рональд Моксовиц из Университета Кейс Вестерн Резерв.

По мнению профессора, уколы вискодобавок способны активизировать выработку своих защитных и восстановительных аспектов суставной среды.

Но даже Моксовиц, автор «Международных рекомендаций по лечению остеартрита тазобедренного и сустава колена» ORS, предупреждает: «Гиалуроновая кислота – совсем не чудесная пилюля, хотя играет определенную роль в терапии».

Клиническая результативность гиалуроновой кислоты в основном оценивалась при гонартрозе – данные по коксартрозу и болезням иных суставов ограничены.

Множественные изучения сравнивали вискосупплементацию с плацебо, нестероидными антисептическими средствами и глюкокортикоидами.

Мета-анализ результатов 22 изучений представил: внутрисуставное введение гиалуроната результативнее плацебо, но разность между ними несущественная (LaValley, McAlindon, 2003). Иной мета-анализ продемонстрировал минимальное положительное изменение на протяжении 2-6 недель после процедуры (Arrich, Piribauer, 2005).

Прочие сопоставимые изучения вискосупплементации и НПВС дали неоднозначные результаты, не продемонстрировав очевидного достоинства гиалуроната перед анестезирующими медикаментами. Сравнение с внутрисуставными уколами кортикостероидов также не дает однозначного ответа (Leopold, Redd, 2003).

Наконец, свежий кокрейновский обзор 40 плацебо-контролируемых изучений с применением пяти доступных в США брендов ВС выявил статистически значительное положительное изменение при гонартрозе. Уколы всех медикаментов в той или другой мере содействовали уменьшению болей и улучшению функций суставов.

наиболее рациональное лечебное воздействие гиалуроновой кислоты наблюдается в промежутке 5-13 недель после процедуры. Это долее, чем у глюкокортикоидов.

В 2017 году экспертный совет FDA признал, что эффекты вискосупплементации способны сохраняться до 27 недель после уколы. Это следует из результатов исследований Gel-One компании Zimmer-Biomet (однократное введение 3 мл гиалуроната).

На текущий момент в США и ЕС процедура считается результативной при артрозе суставов коленей, и может назначаться в свойстве дополнения или альтернативы НПВС. Такого отзывы придерживается, в частности, Американский колледж ревматологии и Международное общество по исследованию остеоартрита.

Безопасность и результативность гиалуроновой кислоты

Сторонники способа приписывают вискосупплементации антисептические и хондропротекторные свойства, то есть способность оберегать ткань хряща.

Потенциальная результативность уколов гиалуроновой кислоты

В 1990-х годах Lussier и Scali обнародовали результаты продолжительного лечения гиалуронатом. Оба изучения доказали, что второй и последующие курсы терапии дают более значительное клиническое положительное изменение сравнительно с первым (для оценки применялись критерии ответа WOMAC и OARSI).

Незначительное изучение Listrat и Ayral 1997 года показывает положительное изменение артроскопических симптомов хондропатии при гонартрозе. Тем не менее в более больших работах не удалось найти никакого значительного воздействия гиалуроната на развитие заболевания (в том числе рентгеновски).

Второстепенные эффекты и безопасность гиалуроновой кислоты

В целом, вискосупплементация превосходно переносится.

Как правило появляются локальные реакции (боль, покалывание, кровотечение) или раздражающие реакции (кожные высыпания и отек сустава).

Обострение после процедуры отличается временным увеличением болей, покраснением и отеком, накапливанием жидкости (выпотом). Обострение появляется в 1-5% случаев: более часто после уколов в медиальную суставная поверхность, чем в латеральную.

Большие плацебо-контролируемые изучения безопасности вторичных уколов гиалуроновой кислоты представили: периодичность второстепенных эффектов ВС сопоставима с плацебо (9,8% против 9,1%). Зачастую, эти эффекты легкие и краткосрочные.

Американская академия ортопедической хирургии (AAOS) считает: второстепенные эффекты гиалуроната несущественные сравнительно с потенциальной пользой лечения.

Похожие статьи