Артроз тазобедренного сустава

Артроз тазобедренного сустава

Отличают первоначальный артроз ТС или артроз ТС неочевидной этиологии, и второстепенный артроз ТС, появляющийся на фоне дисплазии ТС или врожденного вывиха бедра, асептического некроза головки кости бедра, болезни Пертеса, перенесенной травмы (ушиб, перелом, вывих, микротравма), септического процесса (коксит).

Возможно травмирование одного или обоих тазобедренных суставов. При первоначальном артрозе часто синхронно поражаются иные суставы (более часто коленные) и позвоночник.

Единая концепция патогенеза заболевания отсутствует. Большая часть ученых считает, что пусковым механизмом является расстройство кровообращения в суставе за счет как усугубления венозного оттока, так и нарушения артериального притока. В конечном результате гипоксии тканей копятся недоокисленные продукты обмена, активирующие протеолитические ферменты и гиалуронидазу синовиальной жидкости, которые разрушают протеогликаны хряща. Недопустимо не считаться с механическими аспектами, вызывающими перегрузку сустава, инконгруэнтностью суставных повреждений, ведущей к перераспределению нагрузки на единицу площади поверхности сустава хряща, и кроме того с биохимическими изменениями в самом хряще.

Клиническая картина. Основной жалобой больных является боль, характер, напряжённость, длительность и локализация которой зависят от выраженности дистрофического процесса, т.е. от степени.

Отличают три степени артроза тазобедренного сустава.

  • В I степени время от времени после физнагрузки (продолжительной ходьбы, бега) появляются боли в области сустава, менее часто — в области бедра или сустава колена. Зачастую, после отдыха боли исчезают. Амплитуда движений в суставе не ограничена, мышечная сила не поменяна, походка не нарушена. На рентгенограммах видны несущественные костные разрастания, не выходящие за пределы суставной губы. Как правило они находятся около наружного или внутреннего края поверхности суставов вертлужной впадины. Головка и шейка кости бедра фактически не поменяны. Суставная щель неравномерно несущественно сужена.
  • Во II степени боли носят более динамичный характер, иррадиируют в бедро, паховую область, появляются в покое. После продолжительной ходьбы обнаруживается хромота. Функция сустава нарушена. Во-первых ограничиваются внутренняя ротация и отведение бедра, т.е. образовывается сгибательная и приводящая контрактура. Понижается сила мышц, отводящих и разгибающих бедро, определяются их гипотония и гипотрофия. На рентгенограмме видны существенные костные разрастания по наружному и внутреннему краю вертлужной впадины, выходящие за пределы хрящевой губы. Отмечают деформацию головки кости бедра, ее увеличение и неровность контура. В наиболее нагружаемой части головки и вертлужной впадины способны образовываться кисты. Шейка кости бедра утолщена и расширена. Суставная щель неравномерно сужена (до 1/3—1/4 изначальной высоты). Определяется тенденция к сдвигу головки кости бедра кверху.
  • В III степени боли носят непрерывный характер, появляются даже ночью. При ходьбе больные должны пользоваться тростью. Отмечают стремительное ограничение всех движений в суставе (сгибательно-приводящая контрактура) и гипотрофию ягодичных мышц, и кроме того мышц бедра и голени. Может обнаруживаться позитивный признак заболевания Тренделенбурга. Сгибательно-приводящая контрактура провоцирует увеличение наклона таза и увеличение поясничного лордоза. Наклон таза во фронтальной плоскости, связанный со слабостью отводящих мышц бедра, ведет к функциональному укорочению конечности на стороне поражения. Больной вынужден наступать на пальцы стопы, чтобы достать пол, и наклонять туловище в больную сторону при ходьбе, чтобы восполнять наклон таза и укорочение конечности. Такой механизм компенсации приводит к передвижению центра тяжести и перегрузке сустава. На рентгенограммах определяются обширные костные разрастания со стороны крыши вертлужной впадины и головки кости бедра, стремительное сужение суставной щели. Шейка кости бедра существенно расширена и укорочена.

Диагноз основывается на клинико-рентгеновских данных. Кроме степени заболевания, рентгеновское обследование помогает уточнить этиологию процесса. При диспластическом артрозе ТС определяются уплощение, скошенность вертлужной впадины, изменение величины шеечно-диафизарного угла и др. При артрозе ТС в конечном результате болезни Пертеса, или юношеского эпифизиолиза, меняется в основном форма проксимального конца кости бедра. Случается деформация ее головки и шейки (укорочение, расширение), снижение шеечно-диафизарного угла с образованием соха vara. Рентгеновская картина посттравматического артроза тазобедренного сустава зависит от характера травмы и формы поверхностей суставов после сращения костей, образующих тазобедренный сустав.

Для уточнения характера и стадии выраженности нарушений способности сустава и нервно-мышечного аппарата способны быть использованы такие способы функциональной диагностики, как электромиография, реовазография (см. География), подография. Радионуклидное сканирование даёт возможность судить о стадии нарушения кровотока в головке кости бедра и таким образом проследить интенсивность дистрофического процесса в ТС в ходе лечения, что помогает объективно оценить его результаты.

Дифференциальный диагноз проводят с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, кокситом и опухолями таза и бедра.

Исцеление артроза

Лечение в связи с отсутствием единого патогенетического механизма прогрессирования заболевания носит симптоматический характер, нацелено на снижение болевого синдрома и статодинамических нарушений опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем нужно в обязательном порядке принимать в расчет степень заболевания, возраст больного, его общее состояние и нюансы клинических проявлений.

При I—II степенях заболевания лечение может проводиться в поликлинических условиях. Оно нацелено на снижение болевого синдрома, асептического воспаления в периартикулярных тканях, положительное изменение трофики тканей и кровообращения в конечности, увеличение стабильности сустава и профилактику иных статических нарушений опорно-двигательного аппарата.

В период обострения при выраженном болевом синдроме предписывается снижение вертикальной нагрузки на конечность (элиминировать продолжительное нахождение на ногах, ношение тяжести, бег). При продолжительной ходьбе обязательна дополнительная опора на трость. Используют аналгезирующие и антисептические медикаменты (анальгин, реопирин, амидопирин, бруфен, индометацин, ортофен). Для улучшения окислительно-реабилитационных процессов в ткани хрящей прописывают витамины, алоэ, стекловидное тело, румалон и иные медикаменты. В домашних условиях можно применять компрессы с димексидом (10—15 процедур). В условиях поликлиники используют электрофорез раствора новокаина, димексида и др., и кроме того ультразвуковую терапию, магнитотерапию, лазертерапию.

После снижения болевого синдрома проводят ручной массаж поясничной области, тазобедренного сустава, бедра и врачебную гимнастику, нацеленную на стабилизацию мышечного тонуса, восстановление двигательной активности в больном суставе со следующим упрочнением окружающих его мышц. Врачебная гимнастика включает движения в ТС в положениях разгрузки сустава (лежа на спине, боку, стоя на здоровой ноге и др.). Применяют упражнения, нацеленные на упрочнение мышц, которые отводят и разгибают бедро. Стоя на здоровой ноге на подставке, держась за гимнастическую стенку, больные отводят и разгибают бедро (беспрепятственно, с грузом, с удержанием на протяжении 5—7 с, с преодолением сопротивления резинового бинта). Разгибание бедра оптимальнее делать лежа на животе с амплитудой 10—20°, можно это делать лежа на кушетке с опущенными до горизонтального уровня ногами, или стоя на четвереньках. Особые упражнения для ТС проводят на фоне общеразвивающих физических упражнений, особых упражнений для упрочнения мышц спины, брюшной стенки с целью увеличения стабильности поясничного отдела позвоночника.

В условиях стационара, помимо того, прописывают вытяжение сустава и гидрокинезотерапию. Вытяжение проводят на постели больного грузом 5—7 кг на протяжении 3—5 ч в день, на специализированном тракционном столе с дозированной нагрузкой на протяжении 20—40 мин, и кроме того в воде. На время осуществления вытяжения (10—15 процедур) больным предписывается ходить при помощи костылей, разгружая ногу. Вытяжение сустава сочетают с ручным массажем мышц бедра, подводным струевым массажем с давлением водной струи 0,5—1 атм на протяжении 5—8 мин и физическими упражнениями в воде. Эти процедуры нацелены на расслабление напряженных мышц, восстановление кровообращения в конечности и увеличение диастаза между сочленяющимися суставными поверхностями ТС. В последующем главное внимание уделяют врачебной гимнастике, нацеленной на увеличение стабильности сустава за счет упрочнения околосуставных мышц. Проводится электрическая стимуляция ягодичных мышц (10—15 процедур).

После лечения больным рекомендуются занятия врачебной гимнастикой в домашних условиях, самомассаж ягодичных мышц и бедра, плавание, ходьба на лыжах. Запрещены продолжительные статические нагрузки на ноги, тяжелый физический труд, спортивная и художественная гимнастика, фигурное катание, аэробика, борьба, тяжелая атлетика.

При III степени традиционное лечение помимо приведенных процедур включает внутрисуставное введение кеналога или артропорона. Лечение проводят в стационаре, что обеспечивает обязательный режим разгрузки сустава. Вытяжение сустава и физические упражнения на увеличение двигательной активности в суставе запрещены, т.к. устойчивая (артрогенная) контрактура ТС не даёт возможность увеличить двигательная активность, а эта попытка лишь провоцирует дополнительную микротравматизацию и увеличивает синдром болей.

Основные врачебные мероприятия нацелены на снижение болевого синдрома, разгрузку сустава, тренировку компенсаторно-приспособительных механизмов. Используют ортопедический режим и ЛФК. Обязательна непрерывная дополнительная опора при ходьбе на трость, а в период обострения — на костыли. Гидрокинезотерапия и врачебная гимнастика должны содействовать увеличению стабильности сустава, силы и неутомимости мышц, отводящих и разгибающих бедро, расслаблению и растяжению мышц, сгибающих и приводящих бедро. Применяют изометрические и динамические упражнения с амплитудой движений в пределах сохранившейся двигательной активности (до ощущения боли). Используют ручной и подводный массаж с давлением водной струи 1—2 атм на протяжении 10—15 мин, электрическую стимуляцию ягодичных мышц.

Отлично тренированная мышечная система помогает выработать компенсационные механизмы даже при грубых изменениях в суставе. Период образования и совершенствования компенсационных механизмов продолжительный, требует регулярной тренировки. По этой причине занятия врачебной гимнастикой следует продолжать в домашних условиях, предписывается строгое соблюдение ортопедического режима разгрузки сустава.

Своевременное лечение включает операции, сохраняющие двигательная активность в суставе (остеотомии, артропластику, эндопротезирование) и замыкающие сустав (артродез). При определении показаний к выбору способа своевременного вмешательства принимают в расчет степень дистрофического процесса, общее состояние, возраст и профессию больного, состояние иного тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника. При I—II степени заболевания и несущественном ограничении функции тазобедренного сустава наиболее широко практикуются разного вида остеотомий бедра. Для неизменной фиксации костных фрагментов применяют пластинку Троценко — Нуждина. При данном виде фиксации в послеоперационном периоде нет необходимости дополнительной внешней иммобилизации. Для восстановления способности сустава с первых дней прописывают врачебную гимнастику (дыхательные общеразвивающие упражнения, изометрическое напряжение мышц). С 3—4-го дня подходят к облегченным движениям в коленном и тазобедренном суставах оперированной ноги. С 14—16-го дня разрешают ходьбу при помощи костылей без опоры на конечность. До 4 нед. упражнения носят облегченный характер, после снятия швов способны применяться упражнения в воде. В последующем прописывают ручной и подводный массаж, упражнения на упрочнение мышц, окружающих тазобедренный сустав. Неполная нагрузка на конечность допускается через 4 нед. после операции, полная — через 6 мес.

При диспластическом артрозе ТС для увеличения покрытия головки кости бедра суставной поверхностью вертлужной впадины, улучшения ее центрации, снижения нагрузки на суставный хрящ производят разного вида остеотомии таза, что нормализует биомеханические условия в суставе. Крупнейшее распространение получила остеотомия таза по Киари.

При III степени замедлить дистрофический процесс не представляется возможным, по этой причине указанные операции рассматриваются как поллиативные. В таком случае наиболее перспективным является эндопротезирование ТС, которое проводится при наличии двустороннего процесса с анкилозом в одном из суставов, выраженном артрозе и существенных изменениях в поясничном отделе позвоночника, при артрозе тазобедренного сустава и анкилозе в суставе колена на этой же стороне. После операции на стопу и голень накладывают деротационный сапожок на 3—4 недели. Со 2—3-го дня разрешают облегченные движения в оперированном суставе в сагиттальной плоскости, через 10—12 дней — во фронтальной плоскости. Через 4 нед. больные начинают ходить при помощи костылей без опоры на оперированную ногу. Неполную нагрузку разрешают через 3—4 месяца, полную — с 5—6-го месяца при условии стабильности эндопротеза. После начала ходьбы прописывают врачебную гимнастику с целью упрочнения мышц, окружающих эндопротез (в положении лежа на спине, боку, животе). Занятия продолжают в поликлинических или домашних условиях. Синхронно проводят ручной массаж.

Артродез тазобедренного сустава проводят при одностороннем заболевании III степени у лиц молодого возраста, занятых физическим трудом. После операции на 5—6 месяцев накладывают гипсовую повязку. В период иммобилизации прописывают врачебную гимнастику (общеразвивающие, дыхательные упражнения, изометрическое напряжение мышц под гипсовой повязкой и свободные движения в неиммобилизированных суставах). При применении для артродеза пластинки Умярова гипсовая иммобилизация не проводится. В таком случае с 3—4-го дня выполняют облегченные движения в суставе колена. Вставать разрешают через 3 нед., ходить при помощи костылей с неполной нагрузкой на оперированную ногу — через 4 нед., с полной нагрузкой — не раньше 4—5 мес. при возникновении рентгеновских симптомов сращения головки кости бедра с костями таза.

Санаторно-курортное лечение после своевременного лечения представлено через 6—8 месяцев.

Прогноз для жизни позитивный, развитие артроза тазобедренного сустава неизвестной этиологии медленное. При асептическом некрозе головки кости бедра течение артроза ТС наиболее неблагополучное.

Профилактика

Способы специфичной профилактики артроза ТС не разработаны. Мерами первоначальной профилактики можно считать раннее обнаружение и лечение врожденного вывиха бедра и дисплазии ТС, и кроме того диспансерное наблюдение подростков с аномалией ТС.

Второстепенная профилактика состоит в соответствущей моменту диагностике I степени артроза, регулярном традиционном лечении с периодичностью 1—2 раза в год безотносительно от выраженности болевого синдрома, соблюдении ортопедического режима разгрузки сустава, ориентация на «сидячие» профессии, целесообразные занятия физической культурой, надзор за массой тела.

Библиогр.: Абальмасова Е.А. и Лузина Е.В. Прогрессирование тазобедренного сустава после лечения врожденного подвывиха и вывиха бедра у детей, Ташкент, 1983; Гурьев В.Н. Коксартроз и его своевременное лечение, Таллинн, 1984; Корж А.А. и др. Диспластический коксартроз, М., 1986; Крисюк А.П. Деформирующий коксартроз у детей и подростков, Киев, 1982; Врачебная физическая культура, под ред. В.А. Епифанова, с. 424, М., 1987.

Похожие статьи