Ваш дерматолог

Ваш дерматолог

Туберкулёзный коксит

Крупная медицинская энциклопедия
Авторы: В. Н. Гурьев, Л. М. Фрейдин.

Туберкулёзный коксит – чаще встречающаяся форма септических болезней тазобедренного сустава.

Клинические проявления

Для туберкулёзного коксита являются обычными:

  • продолжительное хроническое течение,
  • частые обострения,
  • неблагополучный анатомо-функциональный исход.

Он появляется как правило в конечном результате гематогенной диссеминации инфекции. Наиболее характерно прогрессирование второстепенного артрита из первичного костного фокуса – первоначального остита . Существенно менее часто первично травмируется синовиальная оболочка с прогрессированием первоначальных сумочных форм, различающихся относительно меньшими деструктивными изменениями, нежели второстепенные артриты.

Наиболее частая локализация первоначальных оститов – тело подвздошной кости в области вертлужной впадины.

Первоначальные оститы делят по рентгеновской картине на:

В шейке и головке кости бедра в прилежащих к суставу отделах седалищной и лобковой костей первоначальные оститы локализуются менее часто. Чем далее от сустава размещается очаг, тем более неочевидно начало заболевания.

Туберкулёзный артрит прогрессирует в конечном результате прорыва очага в полость в суставе, или из-за поэтапного прорастания гранулёмы по синовиальной оболочке со следующим травмированием поверхностей суставов. Степень второстепенной деструкции и характер септического процесса в существенной мере определяются размерами очага.

В конечном результате разрушения головки и шейки кости бедра она сдвигается вверх (аномальный вывих), что в совокупности с уже имеющейся как правило сгибательно-приводящей контрактурой обусловливает нарушение установки всей конечности. По мере затихания процесса на месте деформированного туберкулёзным процессом сустава прогрессирует рубцовая ткань, содействующая отграничению, но не нейтрализации очага. Таким образом, и при затихшем процессе вероятны рецидивы.

Клиническая картина и течение туберкулёза костей и суставов, по П. Г. Корневу, дифференцируются на три стадии:

  1. преартритическую, когда очаг ещё не прорвался в сустав,
  2. артритическую — с тремя степенями: начало, разгар и затихание,
  3. постартритическую.

В преартритической стадии в суставе прогрессируют лишь реактивные изменения, чувствуемые больным в виде временных слабых болей и перемежающейся хромоты. Малая выраженность и неотчётливость клинических признаков заболевания объясняют частую запоздалую обращаемость к медицинскому специалисту и позднее начало лечения.

Во множестве случаев туберкулёзный коксит регистрируют в артритической стадии, которая отличается выраженными болями в тазобедренном суставе, ограничением двигательной активности бедра и трофическими нарушениями конечности. Понемногу прогрессирует сгибательно-приводящая контрактура сустава. Общее состояние больного вначале страдает мало, отмечают субфебрильную температуру, расстройство аппетита, слабость, потливость и иные вегетативные нарушения, отличительные для туберкулёза .

В артритической стадии общее состояние существенно портится, возрастают локальные проявления процесса. Боли становятся непрерывными и динамичными, повышается контрактура и мышечная атрофия. Сустав повышается в объёме, очевидно увеличивается кожная температура, становятся видны расширенные подкожные вены. При пальпации периодически можно найти подкожные абсцессы. Продолжительность активного периода разна и без лечения может достигать нескольких лет, после чего начинается стихание септических изменений.

В постартритической стадии сустав делается «сухим» и «холодным», необременительным при обследовании, но остаются последствия перенесённого коксита в виде:

  • порочной установки конечности,
  • её укорочения,
  • атрофии мягких тканей,
  • кожных рубцов на месте свищей,
  • болей в области поражённого сустава после его нагрузки.

Периодически формируется костный или, более часто, фиброзный анкилоз сустава. Конечность отстает в росте, её укорочение развивается. Отграниченные очаги и осумкованные абсцессы создают опасность рецидива даже через большой промежуток времени.

Диагностика

Чрезвычайно значима ранняя диагностика туберкулёзного коксита, но именно на ранних этапах она наиболее проблематична. Крупную диагностическую ценность представляют вовремя сделанные рентгенограммы . В артритической стадии диагностика облегчается наличием выраженных клинических признаков заболевания.

Подразделять туберкулёзный коксит следует с гнойными и иными заразными специфичными кокситами, остеогенной саркомой , коксартрозом , абсцессом Броди , остеоид-остеомой и др.

К ранним рентгеновским симптомам туберкулёзного коксита относятся:

  • намечающийся остеопороз костей суставов,
  • незначительное смещение головки кости бедра латерально и вверх,
  • ограниченный участок остеопороза и нарушение естественной костной структуры в месте развивающегося специфичного остита.

Первоначальный очаг туберкулёзного остита (артритическая стадия) размещается наиболее часто в теле подвздошной кости, шейке бедра или, менее часто, в головке кости бедра, седалищной и лобковой костях. Форма очага разная – округлая, треугольная, овальная, диаметр его колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, а границы при активном процессе имеют нечёткие контуры. Внутри очага часто видны маленькие губчатые секвестры.

При переходе процесса на сустав деструкция распространяется на поверхности суставов, суставная щель суживается, увеличивается остеопороз и атрофия костей, образующих сустав.

При затихании туберкулёзного коксита очертания деструктивных очагов и контуры деформированных суставных концов становятся более чёткими, остеопороз снижается, корковый слой кости начинает утолщаться, тем не менее остеопороз и атрофия костей конечности остаются на многие годы. При обострении контуры очагов разрушения утрачивают чёткость, возрастает остеопороз, увеличивается атрофия диафиза кости бедра.

В постартритической стадии наиболее часто наблюдается фиброзный анкилоз или, при существенном разрушении поверхностей суставов, аномальный вывих кости бедра со сдвигом головки вверх и наружу.

Лечение туберкулёзного коксита основывается на трёх принципах, сформулированных П. Г. Корневым:

  • плановости — раннем обнаружении и соотвествующем моменту лечении,
  • комплексности — объединении общих и локальных врачебных процедур,
  • активности — целесообразном совмещении противобактериального, санаторно-ортопедического и хирургического способов лечения.

Продолжительное традиционное лечение часто завершается операцией, а хирургические манипуляции непременно дополняются санаторно-ортопедическими мерами. Общеукрепляющее лечение (витаминотерапия, УФО и иные физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК и т. д.) увеличивает общий тонус организма и его резистентность к инфекции. Проводят противобактериальную терапию специфичными противотуберкулёзными медикаментами (стрептомицин, ПАСК и их производные, медикаменты изоникотиновой кислоты и медикаменты «второго ряда»).

Непременно использование не меньше двух медикаментов синхронно, а в активных степенях – трёх с учётом механизма действия каждого медикамента (к примеру, стрептомицин + тубазид + ПАСК).

Бактерицидная терапия наиболее результативна в ранних этапах болезни, когда очаги ещё не окружены зоной некроза и рубцовой тканью, и при синовиальных формах коксита. Она даёт возможность также оперировать больных с минимальным риском генерализации туберкулёзной инфекции.

Локальное лечение туберкулёзного коксита состоит в иммобилизации тазобедренного сустава при помощи гипсовых повязок. Необходимым элементом подобного лечения является профилактика и устранение контрактур, мышечных атрофий и иных трофических нарушений.

Хирургическое лечение

При очагово-деструктивных процессах и при отсутствии эффекта от традиционного лечения, и кроме того при последствиях перенесённого туберкулёзного коксита представлен хирургический способ, восполняемый санаторно-ортопедическими мероприятиями. Операции наиболее результативны при отграничении деструктивных фокусов.

При активных возрастающих формах коксита в связи с диффузностью процесса своевременное лечение менее результативно. В таких случаях оно используется лишь при вынужденных показаниях, к примеру, развитие процесса при полной непереносимости больным противотуберкулёзных медикаментов.

Санация очагов в преартритической стадии относится к категории радикально-превентивных операций, ибо предупреждает переход процесса на сустав. С целью наименьшей травматизации сустава пользуются дифференцированными своевременными доступами для каждого его сегмента. Так, используют следующие доступы:

  • к перивертельному очагу – доступ по Егеру-Текстору,
  • к центральному шеечному – доступ по Гютеру,
  • к субэпифизарному – по Люкке и Шеде,
  • к головчатому – по Гарибджаняну,
  • очаги надацетабулярной зоны — доступом по Шпренгелю,
  • задние ацетабулярные очаги – доступом по Гаген-Торну в модификации Постникова,
  • нижние ацетабулярные очаги — доступом Корнева,
  • задние шеечные очаги — доступом Шассеньяка
  • медио-центральные очаги из тела подвздошной кости — внутритазовым доступом по Чаклину
  • внесуставную некрэктомию дистального отдела шейки бедра выполняют доступом по Уайту.

В степени разгара артритической стадии операции используют нечасто.

В степени затихания наиболее распространёнными являются экономная резекция и артродезирование тазобедренного сустава. Вместе с тем обеспечивается исцеление туберкулёзного коксита и восстановление опороспособности бедра, но с утерей способности сустава.

Обширное распространение получают операции радикально-реабилитационного характера, нацеленные на устранение специфичного процесса с синхронным сохранением или восстановлением способности сустава. К ним относятся:

  • внутрисуставные некрэктомии,
  • моделирующие резекции,
  • моделирующие артролизы,
  • аллопластические операции как дополнение к внутрисуставным иекрэктомиям.

При хроническом рецидивирующем туберкулёзном коксите в постартритической стадии, при наличии крупных разрушений, представлены атипичные резекции тазобедренного сустава, при которых бедро внедряется напрямую во впадину. В ряде случаев для улучшения статики рационально восстановление шеечно-диафизарного угла по Новаченко.

Восстановление двигательной активности в суставе может быть достигнуто при помощи:

  • аллопластики ,
  • эндопротезирования ,
  • внедрения крупного вертела во впадину

с последующей разработкой движений во снова образованном «суставе». Результаты подобных операций менее результативны, тем не менее к ним приходится прибегать при наличии специальных показаний, к примеру, при двустороннем коксите. Основной принцип его лечения – создание опорной конечности, с одной стороны, за счёт анкилоза в суставе и восстановление двигательной активности – с иной стороны. При неустранимых сгибательно-приводящих контрактурах обращаются за помощью к тенотомии сгибателей и приводящих мышц бедра.

Ведение больного в послеоперационном периоде определяется характером вмешательства. При кардинальных операциях постельный режим и иммобилизация продолжаются до 4-6 месяцев, при радикально-реабилитационном лечении соблюдается основные принципы:

  1. ранние движения,
  2. поздняя нагрузка сустава.

Непременно противобактериальное, общеукрепляющее и симптоматическое лечение .

Похожие статьи