Артриты в климактерии (воздействие заместительной гормональной терапии)

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Российская ассоциация по менопаузе, Консультативно-информационный центр ‘ШЕРИНГ АО’ ‘Здоровье женщины’ после 40 лет ‘

У становлено, что больше чем у 50% пациенток с разными климактерическими нарушениями имеют место те или другие нарушения со стороны костно-мышечной системы [1, 2]. Диапазон этих клинических проявлений весьма обширен и не во всех случаях связан с болезнями суставов, к примеру, такая разновидность мышечно-скелетных синдромов, как фибромиалгия. Боли в спине часто являются проявлением постменопаузального остеопороза.
Артритами именуют заболевания суставов разной этиологии, характеризующиеся болью в суставах при движении и поднятии тяжестей, и кроме того теми или другими признаками заболевания воспаления: боль, увеличение температуры, краснота или отек, хотя последние признаки заболевания способны отсутствовать. К числу наиболее частовстречающихся артритов относится первоначальный остеоартрит (ОА). Рентгеновские симптомы ОА обнаруживаются больше чем у 85% людей старше 60 лет, хотя клинические проявления наблюдаются менее часто – примерно у 12%. Периодичность заболевания безостановочно повышается с возрастом: если в возрасте старше 50 лет ОА встречается у 1 из 10 человек, то у лиц старше 75 лет – у каждого второго [3]. Ревматоидный артрит (РА) наблюдается в популяции существенно менее часто, чем ОА, примерно у 0 ,8% (от 0,2 до 2,1%). Оба заболевания оперативно ведут к уменьшению работоспособности, играют значительную роль в нарушении свойства жизни, и кроме того требуют существенных затрат на лечение и восстановительные мероприятия.
На текущий момент не провоцирует сомнения, что гормональные изменения, происходящие в период климактерия производят значительное воздействие на течение артритов. Это дает основание предположить, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) способен иметь определенное влияние на их клинические проявления и прогноз.

Остеоартриты
Остеоартриты – это группа хронических разрушительно-дистрофических болезней суставов, характеризующихся рядом общих аномальных проявлений. При ОА поражаются хрящ и иные элементы суставов (субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы). В основе заболевания лежат, с одной стороны, механические аспекты, по этой причине немудрено, что наиболее частой и тяжкой формой заболевания является ОА суставов, несущих на себе массу всего тела (тазобедренных и коленных), а с иной – метаболические изменения в ткани хрящей. При ОА нарушаются естественные процессы синтеза и атрофии хондроцитов, и кроме того внеклеточного матрикса и субхондральной кости. Установлено, что основным патогенетическим механизмом, вызывающим разрушение хряща, является изменение обмена протеогликанов – белков, составляющих матрикс ткани хрящей. При ОА хондроциты синтезируют короткий, не образующий фибрилл коллаген и "аномальные" протеогликаны, более слабо связанные с коллагеновой сетью хряща и по этой причине оперативно разрушающиеся. Случается утрата матриксом значимых составляющих частей протеогликанов – гликозаминогликанов, что приводит к разволокнению, разрыву коллагеновых волокон и дезорганизации матрикса. Значимым патогенетическим звеном ОА может быть увеличение активности ферментов, увеличивающих катаболические процессы и разрушающих как коллаген, так и протеогликаны.
Еще в 20-е годы R.Cecil и B.Archer [4] нашли, что на протяжении первых двух лет после менопаузы у 1/4 женщин прогрессируют признаки заболевания "разрушительного артрита". Позднее было представлено, что периодичность ОА у мужчин и женщин до 50 лет одинакова, а затем заболевание более часто обнаруживается у женщин, часто получая более тяжкое и частовстречающееся течение [5, 6]. J.Kellgren и R.Moore [7] в 1952 г. изложили так именуемый менопаузальный артрит, который характеризовался скорым прогрессированием признаков заболевания, вовлечением в аномальный процесс многих суставов (кистей рук, коленных), и кроме того позвоночника. Позднее они рассматривали его как "первоначальный генерализованный остеоартрит". Результаты популяционных изучений представили, что увеличение периодичности разных форм ОА у женщин в пери- и постменопаузе может быть связано как с возрастными изменениями, так и с наступлением менопаузы [8, 9]. Так, T.Spector и соавт. нашли, что женщины, подвергшиеся гистерэктомии в перименопаузе, существенно более часто имели проявления ОА суставов коленей, и кроме того первоначального запястно-пястного ОА, чем женщины контрольной группы с интактной маткой [10]. Известно, что проведение гистерэктомии в перименопаузе форсирует процессы "угасания" функции яичников. F.Cicuttini и соавт. также выявили четкую корреляцию между пременопаузальным статусом пациенток и периодичностью ОА коленного и тазобедренного суставов [11].
Триггерный механизм появления или усугубления течения ОА у женщин переходного возраста до конца не ясен, но предположительно связан с уровнем эстрогенов. Думают, что у ряда пациенток, исходя из первоначального состояния ткани хрящей и персональных наследственных аспектов, уменьшение уровня эстрогенов может послужить триггерным аспектом первичных изменений протеогликанов ткани хрящей, потому что .эстрогены производят существенное воздействие на ткань хряща как прямым путем, так, как рецепторы к ним находятся в хондроцитах, так и опосредованно через второстепенные передатчики [6].
Среди механизмов травмирование суставов при разных видах артритов значимое место отводится так именуемым провоспалительным цитокинам, в особенности интерлейкину-1 (ИЛ-1), ИЛ-6 и ИЛ-8, которые в повышенном количестве продуцируются клетками синовиальной мембраны и производят разновидное аномальное влияние на все элементы сустава. Установлено, что эстрогены воздействуют на уровень цитокинов как in vitro, так и in vivo, в особенности на продукцию ИЛ-6 [12]. Помимо того, J.Fernihough и соавт. представили, что при назначении ЗГТ обезьянам после овариэктомии наблюдалось увеличение содержания подобных синовиальных ростовых аспектов, как инсулиноподобный аспект роста-1 (ИПФР-1), ИПФР-2, и кроме того белков, связывающих ИПФР-1 и ИПФР-3 [13]. Вовлечение ИПФР-1 в патогенез ОА подтверждено множественными изучениями.
Результаты большинства эпидемиологических изучений, сделанных за последнее десятилетие, убедительно представили, что ЗГТ понижает риск появления ОА разных суставов на 60%, в том числе коксартроза и гонартроза [14–16], тяжесть проявлений заболевания [16, 17], и кроме того, по данным радиографических изучений, препятствует его развитию [17].

Ревматоидный артрит
РА – хроническое системное септическое заболевание соединительной ткани с преимущественным травмирование суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита. РА отличается ранним и преимущественным травмированием крошечных суставов кистей рук и стоп, хотя способны поражаться любые суставы конечностей, волнообразным течением и безостановочным развитием. Воспаление синовиальной мембраны, выстилающей сустав, сопровождается возрастающей деструкцией хряща, возникновением костных эрозий и в финальном счете грубой деформацией суставов.
Этиология РА до конца не ясна. Подтверждено, что прогрессирование заболевания объясняется совмещением по меньшей мере трех аспектов: инфекционного агента, иммуногенетических нарушений и изменений аутоиммунитета. При РА наблюдаются нарушения со стороны как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета, и кроме того дисбаланс разных цитокинов (противо- и провоспалительных).
РА именуют болезнью женщин среднего возраста. Величина соотношения числа женщин с РА к таковому мужчин в среднем составляет 2,3 и изменяется с возрастом. Так, если до 40 лет этот показатель эквивалентен 3,7, то после 60 лет – примерно 1, вместе с тем пик преобладания периодичности РА у женщин приходится на возраст 40–45 лет [18]. C.Goemaere и соавт., изучавшие у 564 пациентов с РА взаимосвязь периодичности появления заболевания с полом, возрастом и сроками менопаузы в группе женщин, выявили, что средний возраст возникновения РА у женщин составил 45 лет и, зачастую, совпадал с началом менопаузы, у мужчин – 50 лет [19].
В ряде клинических и экспериментальных работ было представлено воздействие уровня стероидных, в том числе половых гормонов, на проявления РА. Как известно, рецепторы к эстрогенам найдены в макрофагах, моноцитах и лимфоцитах, инфильтрирующих синовиальную мембрану, по этой причине эстрогены кроме общего анаболического влияния на организм женщины, активизируют систему макрофагов, выработку антител и активность фагоцитов, увеличивая тем самым устойчивость к заразному агенту, и производят иммуномодулирующее воздействие на проявления воспаления (синовит) при РА. Доказательством роли эстрогенов в таких процессах служит изменение клинических проявлений заболевания в интенсивности менструального цикла. В период беременности более часто отмечается ремиссия РА, предположительно соединенная с увеличением уровня антисептических цитокинов – ИЛ-10, а обострение заболевания в послеродовый период – с падением их концентрации. В ряде эпидемиологических изучений было четко представлено, что женщины, применяющие комбинированные оральные контрацептивы, менее часто страдают РА [20, 21].
Таким образом, не провоцирует сомнения тот факт, что уменьшение эстрогенов в перименопаузе играет определенную роль в патогенетических механизмах РА, о чем говорит прогрессирование заболевания у существенного числа пациенток конкрентно в этот период. Однако множественные изучения не выявили уменьшения риска РА у женщин, получающих или раньше получавших ЗГТ, или снижения активности заболевания, по данным лабораторных и клинических параметров [22–24]. Однако большая часть авторов считают назначение ЗГТ при РА, как и при иных артритах, оправданным. Это объясняется не только ее позитивным влиянием на минеральную плотность костной ткани (МПКТ), но и трофическим воздействием на мышечный, связочный аппарат и ЦНС, что ведет к увеличению скорости психомоторных реакций, стабилизации центральной интеграции поступающих извне сенсорных импульсов (воздействие на координацию движений, уменьшение риска падений) и улучшению общего состояния здоровья пациенток.

Остеопороз и артриты
Рассказывая о проблеме артритов в климактерии, недопустимо не затронуть их взаимосвязи с постменопаузальным остеопорозом, для которого ЗГТ является патогенетическим лечением. Остеопороз часто прогрессирует у женщин с РА как в следствие самого заболевания, так и вторично – под воздействием определенных лекарственных медикаментов, к примеру кортикостероидов. До недавних пор остеоартрит и остеопороз рассматривались как заболевания с обратной корреляционной зависимостью в связи с антропометрическими аспектами пациенток с ОА и остеопорозом. При ОА более часто отмечается значительное увеличение массы тела, подкожно-жировой клетчатки и мышечной силы, что увеличивает нагрузку на суставы и является аспектом риска этого заболевания. Наоборот, при наличии ожирения остеопороз прогрессирует менее часто из-за дополнительного образования эстрогенов из предшественников путем ароматизации в жировой ткани, в конечном результате чего уменьшаются процессы резорбции кости. При выявлении рентгеновских симптомов ОА (снижение суставного пространства в конечном результате деструкции хряща, наличие остеофитов и неровностей подлежащей кости) коленных, тазобедренных и крошечных суставов кистей рук, зачастую, отмечается увеличение МПКТ позвоночника и проксимального отдела кости бедра (по данным костной денситометрии) [25, 26]. С этими данными согласуются результаты определенных популяционных изучений, выявивших, что у больных с ОА наблюдается уменьшение риска переломов костей (относительный риск 0,33–0,64), в том числе шейки бедра.
Однако данные, касающиеся связи между увеличением МПКТ (по результатам денситометрии) и уменьшением риска остеопоротических переломов у больных с ОА, достаточно неоднозначны. Результаты проспективных изучений представили, что у этих больных, невзирая на увеличение МПКТ, не видно уменьшения риска "непозвоночных" переломов сравнительно с лицами того же возраста без ОА. Больше того, у больных с коксартрозом отмечается двукратное увеличение риска перелома кости бедра. Эти данные имеют преимущественно значимое значение, потому что обращают внимание на обязательность проведения врачебных процедур по профилактике остеопоротических переломов костей скелета не только у больных с ОА и уменьшённой МПКТ, но и в ряде случаев при естественных и даже увеличенных ее показателях [27]. Следует подчеркнуть, что "высокая" МПКТ, по данным денситометрии, у больных с ОА в особенности старого возраста, может быть артефактом, обусловленным разрушительными изменениями в костях (остеофиты, сколиоз и др.). Склонность к переломам у больных с ОА, невзирая на отсутствие выраженного уменьшения МПКТ, может быть связана с нарушением "свойства" костной ткани.
Подтверждено, что для обоих болезней (ОА и РА) характерно прогрессирование периартикулярного остеопороза костей, примыкающих к больному суставу, что во многом является результатом высокой активности подобных цитокинов, как ИЛ-1 и ИЛ-6. Недостаток эстрогенов у женщин в климактерии, как известно, играет значимую роль в прогрессировании остеопороза. В множественных работах продемонстрирован блестящий эффект климонорма в пре- и перименопаузе в отношении профилактики и лечения остеопороза [28, 29]. В постменопаузе с этой целью успешно используется медикамент для монофазного комбинированного режима ЗГТ – “Климодиен” [30]. То, что эти медикаменты способны оказать комбинированное позитивное влияние не исключительно на остеопороз, но и на риск появления, клинические проявления, и кроме того развитие артритов в климактерии, делает их применение в этот период весьма значимым.
Фибромиалгия. Рассказывая о болезнях суставов, которые появляются или обостряются в период климактерия, недопустимо не упомянуть о фибромиалгии, которая часто прогрессирует в этот период и относится к разряду хронических мышечно-скелетных болевых синдромов. При наличии у пациентки кроме болей в суставах сопутствующего депрессивного состояния, в особенности астенодепрессивного синдрома с нарушением сна во всех случаях нужно в обязательном порядке провести дифференциальную диагностику "настоящих" болезней суставов с фибромиалгией [31, 32]. Клиническая картина ее весьма вариабельна, тем не менее ведущая роль во всех случаях принадлежит болевому синдрому: частовстречающиеся непрерывные боли, во всех случаях симметричные, более часто в области больших суставов, носят упорный монотонный характер, имеют среднюю напряжённость, тем не менее время от времени возрастают. Пациентки фиксированы на своих болезненных ощущениях и весьма тяжело переносят их усиление. Продолжительность заболевания составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Характерно, что синдром болей сопровождается мышечной зажатостью, которая в основном, отмечается по утрам, а легкие физические упражнения снижают как чувство скованности, так и болезненные проявления.
Патогенез фибромиалгии до конца не ясен. Думают, что ведущим нейрохимическим аспектом является расстройство обмена серотонина в ЦНС, что приводит к хронизации болевого синдрома и возникновению в 80% случаев депрессивной симптоматики. Такая взаимосвязь определяется общими звеньями патогенеза: серотонинергическая концепция депрессии на текущий момент является лидирующей, а роль этого медиатора в функционировании антиноцицептивных (противоболевых) систем давно подтверждена. Принимая в расчёт многочисленное позитивное влияние природных эстрогенов на серотонинергические механизмы, ЗГТ можно причислить к разряду патогенетического лечения. В случае неудовлетворительного эффекта ее можно комбинировать с антидепрессантами селективного серотонинергического действия (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина).

Заключение
Таким образом, наступление менопаузы сопровождается разными нарушениями со стороны костно-мышечной системы. Заболевания суставов существенно понижают свойство жизни, так, как характеризуются не только болями, часто нарушающими сон, но и ведут к ограничению подвижности и изменению обычного образа жизни. Периодичность развития и выраженность проявлений ОА и РА в этот период нарастают, что свидетельствует об участии гипоэстрогении в патогенетических механизмах этих болезней у женщин. Это является дополнительным доводом в пользу вовремя сделанного назначения ЗГТ не только для профилактики сердечно-сосудистых болезней, урогенитальных нарушений, но и остеопороза и артритов.

Литература
1. Neugarten BL, Kraines RJ. Psychosom Med; 27: 266–73.
2. Hall GM, Spector TD, Studd JW. Br Med J 1992; (6823): 382 letter.
3. Reginster J-Y, Pelletier J-P, Martel-Pelletier J, Henrotin Y. Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects. Springler-Verlag Berlin, 1999; 525 p.
4. Cecil RL, Archer BH. JAMA 1926; 87: 741–6.
5. Lawrence JS, Bremner JM, Bier F. Ann Rheum Dis 1966; 25: 1–24.
6. Tsai CL, Liu TK. Life Sci 1992; 50: 1737–44.
7. Kellgren J, Moore R. Br Med J 1952; 1: 181–7.
8. Silman AJ, Newman J. Ann Rheum Dis 1966; 55 (9): 671–3.
9. Cooper C. Egger P, Coggon D et al. J Rheumatol 1996; 23 (11): 1938–42.
10. Spector TD, Hart DJ, Brown P et al. J Rheumatol 1991; 181 (2): 1887–83.
11. Cicuttini FM, Spector TD, Baker J. J Rheumatol 1997; 24 (6): 1164–7.
12. Guerne PA, Carson D, Lotz M. J Immunol 1990; 144 (2): 499–505.
13. Fernihough JK, Richmond RS, Carlson CS et al. Arthritis Rheum 1999; 42 (10): 2103–11.
14. Wolfe F, Altman R. Hochberg M et al. Arthritis Rheum 1994; (Suppl.): S 231.
15. Spector TD, Nandra D, Hart DJ et al. Ann Rheum Dis1997; 56 (7): 432–4.
16. Dennison EM, Arden NK, Kellingrey S et al. Br J Rheumatol 1998; 37 (11): 1998–202.
17. Zhang Y, McAlindon TE, Hannan MT et al. Arthritis Rheum 1998; 41 (10): 1867–73.
18. Wilder RL. J Rheumatol 1996; 44 (suppl.): 10–2.
19. Goemaere C, Ackerman C, Goethals K et al. J Rheumatol 1990; 17 (12): 1620–2.
20. Pladevall-Vila M, Declos GL, Varas C et al. Am J Epidemiol 1996; 144: 1–14.
21. Brennan P, Bankhead C, Silman A et al. Arthritis Rheum1997; 26: 817–23.
22. Hernandes-Avila, Liang MH, Willett наиболее et al. Arthritis Rheum1990; 33 (7): 947–53.
23. Van den Brink HR, van Everdingen AA, van Wijk MJG et al. Ann Rheum Dis 1993; 52: 862–5.
24. MacDonald AG, Murphy EA, Capel HA et al. Ann Rheum D 1994; 53 (1): 54–7.
25. Sowers M, Hochberg M, Crabbe JP et al. Am J Epidemiol 1996; 143 (1): 38–47.
26. Felson DT, Zhang Y, Hammam MT et al. Arthritis Rheum 1995; 38: 1500–5.
27. Насонов Е.Л. Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие болезни? Consilium medicum 2000; 2 ( 6): 248–50.
28. Живны Я., Кинчек Я., Кочиан Я. и др. Остеопороз и остеопатия. 1999; 1: 40–2.
29. Шимановский Н.Л., Рожинская Л.Я, Шлычков А.В. Тез. Третьего Российского симпозиума по остеопорозу. СПб., 2000; 124–5.
30. Graser T, Romer T, Wiedey KD. Climacteric 2001; 4: 332–42.
31. Вознесенская Т.Г. Депрессия и боль. В кн.: Депрессия в неврологической практике. М.: Медицинское информационное агентство, 2002; 66–84.
32. Wluka AE, Cicuttini FM, Spector TD. Maturitas 2000; 35: 183–99.

Похожие статьи