История болезни

Куратор: Студент 6 курса

48 группы врачебного факультета

Преподаватель: ассистент Лазарева И. А.

Возраст: 33 года

Профессия: воспитатель в детском саду

Дата поступления в стационар: 9.04.2012 г.

Дата курации: 11.04.2012

Клинический диагноз: Закрытый перелом обеих лодыжек справа и заднего края правой большеберцовой кости.

Жалобы на момент поступления:

Пациентка предъявила жалобы на сильные боли в районе правого голеностопного сустава при попытке опереться на правую ногу. Также тревожила умеренная болезненность там же в покое и отёк в районе лодыжек.

Anamnesis morbi

Cо слов пациентки, утром 9.04.12, во время прогулки, она поскользнулась и упала, после чего ощутила сильную боль в правом голеностопном суставе. Без посторонней помощи встать не могла, спровоцировала быструю помощь, после приезда которой была принесена и госпитализирована в отделение травматологии ГКБ №67.

Anamnesis vitae

Росла и прогрессировала нормально. Замужем, один ребенок. Генетический анамнез не отягощён. Не курит, алкогольные напитки и наркотические вещества не употребляет. Один-два раза в год болеет ОРВИ. Заболевания брюшинным тифом, дизентерией, туберкулёзом и венерические заболевания отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита отрицает. Операции: в 1998 г была проведена аппендэктомия; было 3 беременности, из которых одна закончилась родами (кесарево сечение), прочие 2 были внематочными, около 5 лет назад было произведено двустороннее удаление придатков. Раздражающие реакции на лечебные медикаменты отрицает. Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях. Правила личной гигиены соблюдает.

Данные объективного изучения.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см. Масса тела 80 кг. Тип телосложения — нормостенический. Температура тела 36,6 С.

Кожа телесного цвета, умеренно-мокрая. Тургор тканей и упругость в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не видно. Аномальной потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно.

Пальпируемые лимфоузлы единичные, подвижные, необременительные, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, необременительны; сила и тонус их уменьшены. Суставы обыкновенной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме (помимо statuslocalis).

Status localis на момент поступления:

Кожные покровы правого голеностопного сустава сглажены, при пальпации болезненность и крепитация в проекции лодыжки; нагрузка по оси болезненна; пальпация на артерии стопы четкая. после одномоментной ручной репозиции была произведена иммобилизация U-образной и задней гипсовой лонгетой от плюснефаланговых суставов до сустава колена.

Рентгенография правого голеностопного сустава

На снимке от 9.04.2012 определяются переломы внешней и внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости без сдвига костных отломков.

Похожие статьи