Згт при остеоартрозе

М. В. Майоров, Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

«Sapiens nil affirmant, quod non probet»
(«Умный ничего не утверждает без доказательств», лат.)

«С нова эти пагубные гормоны!» ? восклицают неблагоприятно настроенные пациентки. «Прекрасный эффект! Их принимают многие экс-звезды Голливуда, оставаясь молодыми, красивыми и сексуально неотразимыми! Фактически отсутствуют второстепенные явления! Замечательные перспективы обширного использования. » ? восторгаются доктора-энтузиасты. «Способ интересен и, может быть, целесообразен, но все же «береженого ? Бог бережет». О ненужных эффектах мы можем узнать лишь через некоторое количество лет, как уже не раз бывало. Следует ли рисковать?» ? резюмируют осторожные доктора-скептики. Кто же прав?

Само собой, «Suum quisque iudicium habet» («Каждый имеет свое суждение»), хотя, как известно, «Verum plus uno esse non potest» («Больше одной истины быть не в состоянии»). Поиски оной истины представляют достаточно сложную проблему.

Длительность репродуктивной жизни женщины, в различие от мужчины, ограничена. Проявляясь фигурально, женские биологические часы запрограммированы и, по словам Welldon (1988), «в то время как мужчины целиком обладают своими репродуктивными органами, женщины лишь временно арендуют их». Срок «аренды» заканчивается с наступлением менопаузы.

Менопауза (МП), т. е. последняя спонтанная менструация, в европейских странах наступает у женщин между 45–54 годами (наиболее часто около 50 лет) и зависит от многих аспектов, среди которых возраст рождения первого ребенка, количество родов, длительность менструального цикла и лактации, курение, климат, наследственные аспекты и др. (Леуш С. С. и соавт., 2002). Так, к примеру, при коротких менструальных циклах МП наступает ранее, прием гормональных контрацептивов содействует более позднему ее наступлению. (Сметник В. П. и соавт., 2001) и т. д. По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% женского населения планеты будет находиться в возрасте старше 45 лет, причем 85% из них (!) встретится с проблемами климактерического периода.

Нужно в обязательном порядке придерживаться следующей терминологии и дифференциации отражаемых состояний. Перименопауза ? период возрастного уменьшения функции яичников, в основном, после 45 лет, включая пременопаузу и один год после менопаузы или 2 года после последней самостоятельной менструации. Менопауза ? это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией репродуктивной системы. Дата ее устанавливается ретроспективно ? после 12 месяцев отсутствия менструации. Ранняя МП наступает в возрасте 41–45 лет, поздняя МП ? после 55 лет, постменопауза ? период жизни женщины, наступающий через 1 год после последней менструации и продолжающийся до старости (согласно последним геронтологическим взглядам ? до 70 лет). Хирургическая МП наступает после двусторонней овариэктомии или гистерэктомии с удалением придатков.

По данным большинства исследователей, МП считается досрочной, если появляется у женщин не старше 40 лет. Ее причинами способны быть: дисгенезия гонад, наследственные аспекты (наиболее часто, синдром Тернера), досрочная яичниковая недостаточность («синдром истощенных яичников», синдром резистентных яичников, гипергонадотропная аменорея), аутоиммунные нарушения, влияние токсинов, вирусов, лучевой и химиотерапии и др., и кроме того своевременные вмешательства, вызывающие хирургическую МП.

Переходный период женщины отличается выраженными гормональными изменениями. В пременопаузе угасает функция репродуктивной системы, понижается количество фолликулов, увеличивается их устойчивость к воздействию гормонов гипофиза, начинают превалировать ановуляторные циклы. Нарушается процесс фолликулогенеза, отмечается атрезия и гибель стероидопродуцирующих клеток. Все это еще задолго до наступления МП содействует уменьшению секреции прогестерона, а затем и снижению синтеза иммунореактивного ингибина и эстрадиола. Потому что между уровнем ингибина и фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) существует обратная связь, уменьшение уровня ингибина, как правило предшествующее уменьшению содержания эстрадиола, ведет к увеличению в крови уровня ФСГ. Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) увеличивается в меньшей стадии и позднее, чем ФСГ. Уровни ФСГ и ЛГ достигают предельных значений через 2–3 года после последней менструации и затем начинают понемногу понижаться. При имеющемся предположении о досрочном наступлении климактерического периода информативным является изучение уровня ФСГ, являющегося ранним маркером наступающей МП. После окончания перименопаузы, когда останавливается флюктуация яичниковых гормонов, уровень эстрогенов стабильно низок. Одновременно с этим нарастает продукция тестостерона из-за активизации интерстициальных клеток гонадотропными гормонами, уровень которых при климаксе повышен. Появляется «относительная гиперандрогения».

Эти изменения ведут к возникновению ряда отличительных, нередко эстрогензависимых, «климактерических жалоб»: вазомоторные признаки заболевания (горячие приливы, ознобы, ночное потоотделение, сердцебиение, кардиалгии, неустойчивое артериальное давление), миалгии и артралгии, раздражительность, слабость, сонливость, перепады настроения и ощущение тревоги, учащенное мочеиспускание (в особенности в ночное время), выраженная сухость слизистых урогенитального тракта (вплоть до атрофических процессов), уменьшение либидо, депрессия, анорексия, бессонница и др.

Изменение соотношения эстрогены/андрогены у определенных женщин выражается признаками заболевания гиперандрогении (излишнее оволосение тела, изменение тембра голоса, акне). Недостаток эстрогенов ведет к деградации коллагеновых волокон, сальных и потовых желез, склерозированию кожных кровеносных сосудов, что провоцирует старение кожи, хрупкость ногтей и волос, алопецию. Постменопаузальный остеопороз на 30% повышает риск переломов костей и утраты зубов. Существенно нарастает риск развития ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Все это, вполне типично, существенно портит не только свойство жизни, но и ее длительность.

Постаравшись найти ответ на сакраментальный вопрос «кто виноват?», обратимся к не меньше сакраментальному и очень актуальному ? «что делать?»

Потому что МП является гормонодефицитным состоянием, «золотым стандартом» профилактики и лечения нарушений климактерического периода во всем мире признана заместительная гормонотерапия (ЗГТ), являющаяся патогенетическим способом. Периодичность использования ЗГТ значительно отличается в различных странах Европы, что объясняется экономической ситуацией, и кроме того культурными и бытовыми традициями. Так, к примеру, во Франции и Швеции ЗГТ использует каждая третья женщина.

В течение последних лет наметилась позитивная тенденция в отношении ЗГТ не только украинских докторов, но и российских пациенток.

По мнению Резникова А. Г. (1999, 20002), основные принципы ЗГТ состоят в следующем:

  1. Назначение в наименьшей степени результативных норм гормонов. Речь идет не о замещении физической функции яичников в репродуктивном возрасте, а о поддержании трофики тканей, профилактике и искоренении климактерических и менопаузальных нарушений.
  2. Применение природных эстрогенов. Синтетические эстрогены (этинилэстрадиол) при ЗГТ не используются, потому что у женщин позднего репродуктивного и постменопаузального возраста возможно их гипертензивное, гепатотоксическое и тромбогенное действие. Натуральные эстрогены для системного использования (медикаменты эстрадиола и эстрона) включаются в обыкновенный гормональный метаболический цикл. Слабый эстроген эстриол применяется, главным образом, для локального лечения трофических нарушений (вагинальное введение).
  3. Комбинирование эстрогенов с прогестинами. Увеличение периодичности гиперпластических процессов эндометрия ? закономерный результат монотерапии эстрогенами, которая в чистом виде используется только у женщин с удаленной маткой. При сохраненной матке необходимым является добавление к эстрогенам прогестина в течение 10-12 дней один раз в месяц или 14 дней 1 раз в 3 месяца (табл. 1). Благодаря этому случается циклическая секреторная трансформация и отторжение поверхностных слоев эндометрия, что предупреждает его атипические изменения.
  4. Длительность лечения 5–8 лет. Для обеспечения наиболее рационального результата использование медикаментов ЗГТ должно быть достаточно длительным. 5–8 лет ? это сроки, гарантирующие предельную безопасность медикаментов ЗГТ, во-первых, в отношении риска появления рака молочной железы. Часто указанное лечение осуществляется и долее, но тогда обязателен более доскональный медицинский надзор.
  5. Своевременность назначения ЗГТ. Следует отметить, что в ряде случаев ЗГТ вполне реально может замедлить прогрессирование аномальных последствий эстрогенного недостатка, без обеспечения реституции. Но замедлить прогрессирование остеопороза, приостановить, а тем более предупредить его возможно только при условии вовремя сделанного начала и достаточной длительности ЗГТ.

Таблица 1. Суточная норма гестагенов, обязательная для протекторного действия на эндометрий при ЗГТ
(по данным Birkhauser M. H., 1996; Devroey P. et al., 1989)

Похожие статьи